【關注】提質增效，賦能發展——2025年度結算清算跑出廈門醫保加速度

“今年的醫保清算資金比往年提前兩個多月到賬！”某三級醫院總會計師在會上激動地宣布了這一消息。一位科主任感慨道“DIP改革和清算提質增效為我們臨床價值醫療改革注入強心劑”。廈門是國家醫保基金清算提質增效試點城市，聚焦數據提質、流程優化、清算增效，破除難點、精準發力，2026年2月底完成2025年度清算工作，較上年度提前超60天，涉及1389家定點藥店和466家定點醫療機構，全年撥付醫保資金110余億元，在全國醫保基金清算提質增效中跑出“廈門速度”。

推動信息協同共享

夯實底層數據基礎

數據質量是清算提速和精細化支付的關鍵點。廈門醫保通過業務部門間信息高效聯動，夯實底層數據基礎，以數智化充分賦能清算工作。一是推進數據全流程應用。實現“審核-考核-結算”業務聯動，確保全流程數據一致、結果協同，形成了清算工作合力。二是構建數據貫通清算模式。結合本地結算清算實際，完善功能設置，理順數據流轉、計算校驗、精準核算，確保從日撥付到年清算全周期無縫銜接。三是實現業財銀一體化撥付。打通醫保、醫藥、醫療機構等業務關聯的閉環管理鏈條，推動醫保業務系統和基金財務系統數據一體化銜接，以業財銀數據無縫銜接，確保結算清算及時、準確、安全。

多環節高效串聯

把握日常關鍵節點

錨定“提質、提速、提效”目標精準發力，針對清算關鍵環節建立標準化經辦流程，化繁為簡，逐步縮短“日、月、季”清算周期，在日常工作中分步推進清算任務，減輕年度清算壓力。醫療機構對費用和結算清單“日對日申”，醫保經辦機構“日審日撥”，以最小周期鞏固清算數據基礎；按月度形成病種入組及點值、支付系數等要素，結合直接結算進行撥付；并將年度考核拆分為月度，推動線上、線下相結合考評模式；按季度推進病種審核及特例單議，結果納入季度清算進行分值校準；同時，定期向醫療機構公開過程數據、考核清算結果，穩定機構預期，促進三醫共享共治，減輕清算壓力。年底開展清算、落實“結余留用、超支分擔”，實現清算大提速大增效。

多板塊并聯推進

聚力壓縮清算鏈條

壓實清算各環節主體責任，通過部門協同和板塊并聯實現清算大提速。一是多部門協同推進。制定清算實施方案，明確責任分工，倒排工期“掛圖作戰”，審核、考核、結算等多業務部門協同攻堅克難，確保清算工作有序穩步推進。二是多場景同步推進。將區域清算細化為板塊清算，將全市清算分為住院、二三級門診、一級及未定級門診、養老機構、村衛生所、家庭病床、零售藥店等8大板塊，分別實行按DIP、項目分值結合病種分值、醫師服務能力分值按床日、按人頭等模式并行開展清算，實現清算效率大提升。通過醫保基金支付“快給錢”，為推進醫藥機構高質量發展“快賦能”，形成“三醫”協同發展治理新格局。

信息來源：國家醫保局

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