糖尿病合并肥胖，降糖藥如何選？學完這課就會了

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幫你縷清藥物選擇思路。

在臨床診療中，我們常常遇到這樣的患者：體重指數超標，血糖控制不穩，可能還伴有高血壓或高血脂。他們最常問的問題就是：“醫生，我這么胖，血糖又高，到底吃什么藥才合適？”

今天，小界邀請了海南醫科大學附屬瓊海市人民醫院的張泰勝老師，為我們詳細講解肥胖糖尿病患者降糖藥的選擇思路。

一、降糖藥種類

在當前階段，隨著降糖藥物研究的不斷深入，可供選擇的降糖藥物種類日益豐富。我國目前擁有的降糖藥物種類多達十二種（參見附表），其中包括胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）的口服和注射制劑，以及復合制劑的開發，使得臨床中可供選擇的降糖藥物種類顯著增加[1][2][3]。

二、肥胖患者降糖藥選擇思路

肥胖引發的胰島素抵抗（IR）與糖尿病均會加劇心血管、腎臟等靶器官的損傷，因此在選擇降糖藥物時，應重點考慮那些能夠減輕體重及提高胰島素敏感性的藥物。

當前，我國眾多降糖藥物的研發不僅能夠保護多個器官，還能有效提升胰島素敏感性。新型降糖藥物，例如鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2受體抑制劑（SGLT-2i）、GLP-1RA、以及GIP/GLP-1雙受體激動劑等，其中GLP-1RA和GIP/GLP-1雙受體激動劑在減重領域顯示出顯著的積極效應和價值[4][5][6]。

在臨床實踐中，肥胖并糖尿病患者常入住病房。盡管短期內胰島素強化治療能有效降低血糖水平，改善糖毒性，但長期應用胰島素治療可能導致體重增加，從而間接加劇胰島素抵抗。此外，不恰當的過度使用胰島素可能誘發低血糖，通過刺激升糖激素分泌進一步加劇胰島素抵抗。因此，胰島素治療對胰島素抵抗的影響取決于其總體凈效應，該效應與疾病的病程、高血糖的嚴重程度以及治療的持續時間等因素密切相關。

因此這部分群體降糖以改善胰島素敏感性及降低體重為主[7][8]。

三、肥胖患者降糖藥物選擇

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二甲雙胍[9]

• 使用方法：二甲雙胍可在進餐時服用或餐后立即服用，劑量調整原則為“小劑量起始，逐漸加量”，通常每日劑量1500~2000mg，分2~3次服用。考慮藥物的療效和患者依從性，可采用簡化的劑量調整方案，如起始500mg、每日2次，若無明顯胃腸道不良反應，逐步增加至500mg、每日3次或1000mg、每日2次（或最大耐受劑量）。從二甲雙胍普通片轉換為緩釋片時，推薦相同劑量轉換。

• 最佳劑量：二甲雙胍起效的最小推薦劑量為500mg/d，最佳有效劑量為2000mg/d。成人普通片可用的最大劑量為2550mg/d，緩釋劑型推薦最大劑量為2000mg/d。其中當估算的腎小球濾過率（eGFR）小于45ml?min-1?1.73m-2禁用。

• 使用禁忌：（1）嚴重的腎功能不全；（2）可能影響腎功能的急性病情，如脫水、嚴重感染、休克等；（3）可造成組織缺氧的疾病（尤其是急性疾病或慢性疾病的惡化），例如失代償性心力衰竭、呼吸衰竭、近期發作的心肌梗死和休克；（4）嚴重感染和外傷、外科大手術，臨床有低血壓和缺氧等；（5）對該藥中任何成分過敏者；（6）任何急性代謝性酸中毒，包括酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒；（7）肝功能不全、急性酒精中毒、酗酒；（8）維生素B12、葉酸缺乏未糾正者。

除了我們熟知的二甲雙胍，還有GLP-1RA、GIP/GLP-1RA雙受體激動劑、SGLT-2i等等這些藥物具體如何選擇使用呢？掃描下方二維碼，聽張老師有聲專業總結以上藥物干貨，更有名院案例等你免費來學！

參考資料：

[1]Mastrototaro L, Roden M. Insulin resistance and insulin sensitizing agents. Metabolism. 2021 Dec;125:154892.

[2]中華醫學會糖尿病學分會.中國糖尿病防治指南（2024版）[J].中華糖尿病雜志,2025,17(1):16-139.

[3]中國老年醫學會老年內分泌代謝分會,?糖苷酶抑制劑臨床應用中國專家共識[J],中國糖尿病雜志,2024,32(2):81- 90

[4]中華人民共和國國家衛生健康委員會醫政司.肥胖癥診療指南(2024年版)[J].中華消化外科雜志,2024,23(10):1237-1260.

[5]Bhupathiraju SN, Hu FB. Epidemiology of Obesity and Diabetes and Their Cardiovascular Complications. Circ Res. 2016 May 27;118(11):1723-35.

[6]中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會,腸促胰素類減重藥物臨床應用專家共識[J],中華糖尿病雜志,2025,17(8):950-970

[7]中華醫學會糖尿病學分會,胰島素抵抗相關臨床問題專家共識(2023)[J],中華糖尿病雜志,2022,14(12):1368-1379

[8]Bhupathiraju SN, Hu FB. Epidemiology of Obesity and Diabetes and Their Cardiovascular Complications. Circ Res. 2016 May 27;118(11):1723-35.

[9]《二甲雙胍臨床應用專家共識》更新專家組,二甲雙胍臨床應用專家共識（2023年）[J],中華內科雜志,2023,62(6):619-630

責任編輯丨蕾蕾

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