鄉鎮衛生院的出路，寫在老齡化里

作者：郭奕寒

編輯：李立雯

本文由長青研究社原創出品

長期以來，鄉鎮衛生院處于一個尷尬的位置。相較于村衛生室，距離村民更遠，相較于縣級醫院而言，則醫療水平不足，因此簡單病癥去村衛生室，復雜病癥直接轉診至縣醫院的常態使鄉鎮衛生院處在真空地帶。

但鄉鎮衛生院又如此重要，作為農村居民健康的第一道防線，不僅負責常見病的診療，更承擔著公共衛生、疾病預防等職能，與村衛生室相比，責任更復雜，與縣醫院相比，更承擔著“防、治、管、康”的一體化服務。

中國社會科學院大學梁金剛博士基于2010~2021年中國衛生健康統計年鑒數據分析發現，鄉鎮衛生院的收支結余始終保持低位，鄉鎮衛生院平均結余率為2.10%，結余率在部分年份還呈現下降趨勢，2021年鄉鎮衛生院平均結余率還出現收不抵支狀況。

從基層醫療的“守門人”變為如今經營困難、資源閑置、人才流失的“真空者”，在資金待遇難以落實的情況下，鄉鎮衛生院又該如何找到一條能持續經營的出路？我們回到老齡化社會本身，或許能夠找到答案。

明明家門口就能看病是件好事，但為何難以獲得村民認可？在部分欠發達地區，鄉鎮衛生院實則是一具空殼，缺人和缺錢的壓力使得鄉鎮衛生院陷入惡性循環。

缺人，是缺醫生，也是缺病人。就服務方面，醫生的診療能力不足，難以獲得患者認可，處于鄉鎮的重點人群如老人、留守兒童、殘疾人等面臨著沒人管、沒人醫、更沒錢治的困境；就運作方面，鄉鎮醫生不僅僅需要臨床診療，還需承擔公共衛生服務、走訪等工作任務，同時還面臨著編制緊張、晉升難、薪資低的困境。低薪高壓的現狀，使得醫生被大醫院挖走的情況不在少數，更讓基層醫生形成了“寧推不接”的診療心態，導致衛生院患者持續流失。

鄉鎮衛生院

病人流失的問題同樣發生在縣級醫院，這是整個縣域醫療面臨的難題。為此，緊密型縣域醫療共同體的建設理念應運而生，且在部分資源較為發達的地區取得一定成效，的確提高了縣級醫院的病人流入量和收入水平。但對于鄉鎮衛生院而言，醫共體的權力上收反而加劇了發展困境，一方面患者被上級醫院虹吸，導致病源持續減少，另一方面，衛生院從醫保額度到藥品采購，都失去了控制權，發展自主性降低。

并且，醫共體的建設缺乏實質，如對鄉鎮醫生職業能力的提升、醫保報銷的落地等幫扶，陷入形式主義的怪圈。如專家下沉基層停留時間短，患者病情可能尚未解決就走了，另外，部分專家得自行承擔交通費，缺乏補助且在本院的接診工作也受到影響；再如遠程診療，即使設備配備齊全，但缺乏專業培訓、操作人員未匹配，最終淪為擺設。種種問題讓鄉鎮衛生院陷入處處受限且能力難提的境地。

就資金方面，雖然鄉鎮衛生院受益于強基層政策，能夠拿到財政補貼，但營收能力薄弱的問題始終未能得到解決。一則財政撥款存在審批難、到位慢的問題，二則沒能在衛生院發展出更多的營收項目，基本依靠財政補貼維持。一旦地方財政狀況困難，就可能出現工資發不下來的狀況。同時，衛生院還面臨醫保檢查扣款、資金撥付不及時等問題，形成補貼靠不住、營收無門路的困局。

在權力受限、補貼靠不住、人員留不住的多重夾縫中，鄉鎮衛生院該如何找到運轉出路？在等待進一步政策改革的同時，是否能探索出一條能夠減少虧損的道路？

事實上，已有部分衛生院做出了探索。河南周黨鎮衛生院深耕中醫館和特色手術，吸引周邊患者回流；浙江部分衛生院推行“鄉鎮檢查、縣級診斷”，通過數據實時上傳提高效率；重慶南川區以簽約服務為抓手，做實慢病管理，用主動上門、跟蹤回訪等服務提升百姓信任度。

這些探索，均立足當地的實際需求精準發力。在老齡化持續加劇的背景下，鄉鎮衛生院或許也能夠通過對當地需求的洞察，脫離真空地帶。

老齡化是我國人口的主要特征，由于年輕人進城務工、生育率下降等因素，鄉鎮地帶的老齡化程度遠高于城市，老年群體成為鄉鎮衛生院的核心服務對象，這既是一項挑戰，也是鄉鎮衛生院貼近群眾、發揮基層優勢的機遇。

第五次中國城鄉老年人生活狀況調查顯示，我國失能老年人約3500萬人。據測算，到2050年我國失能老年人將達到5800萬。失能老人的照護需求，將是醫療健康領域的重要關注點。

當下，居家養老成為常態，更多老年人多選擇回到鄉鎮、農村老家養老，在減少開支節約成本的同時，留守老年人缺乏照護是常見問題。以此為切口，部分鄉鎮衛生院開始做長護服務。相較于位置較小，缺乏床位的村衛生室和看病為主的縣醫院，鄉鎮衛生院一方面接診壓力相對不大，且能夠提供更多床位，另一方面離鄉鎮人口更近，提供服務更加便利，成為開展長期護理服務的優勢載體。

江蘇省醫保部門與衛健部門共同推進基層醫療機構開展長護服務轉型試點。目前，全省已有128家基層醫療機構納入長護險定點機構。其中，徐州市新沂市棋盤鎮中心衛生院自轉型以來已經收住失能長者85人，當前開放的35張長護險專區照護床位全部住滿。該衛生院既整合了院內閑置資源，轉型部分科室功能，盤活了自身資源，又精準匹配了老年群體的照護需求，實現資源合理調配，為基層醫療業務拓展提供了可復制經驗。

徐州市新沂市棋盤鎮中心衛生院長護服務

長護模式對于有一定積蓄的老人來說的確是個好方法，畢竟對于老人而言，“醫生在身邊更放心”，但在醫院長期護理的床位并不是每個人都能負擔得起。正如很多農村老年人每逢大病不會住院，選擇居家養病一樣，對于經濟條件一般的家庭而言，能在家看病、不在醫院一直消耗反而成了首選。另外，對于失能老人而言，前往醫院治療也更加困難，出行和照護有很大問題。

目前，全國各地通過推行《國家基本公共衛生服務規范》，采用家庭醫生簽約的方式，每年為65歲及以上老年人提供一次健康管理服務，但對于失能老人和居家養病的老年人而言，這樣的服務遠遠不夠。廣東省注意到這個問題，將組建家庭醫生團隊、提供上門醫療服務作為鄉鎮衛生院拓展業務的新方向。據《關于推進廣東省家庭醫生簽約服務高質量發展實施方案》顯示，家庭醫生簽約服務重點覆蓋惡性腫瘤需支持治療、慢性心力衰竭、嚴重慢性肺部疾病等有需求的患者。服務內容包括上門巡診、治療、隨訪、康復、護理、安寧療護、健康指導及家庭病床等。

2024年廣州市花都區花山鎮衛生院的實踐數據，印證了該模式的可行性。該院為65歲以上老人提供簽約服務7050人次，為慢性病老年人患者提供長處方服務41773人次。另外，為65歲以上老人建立家庭病床25張，共巡診家庭病床192人次，出診65歲以上老人58人次。

但這種上門診療服務仍然需要醫保政策的兜底，如廣州醫保政策對家庭病床上門服務費兜底，目前廣州居民醫保結算標準為3000元/人，職工醫保的結算標準為4200元一人，報銷比例達到90%以上，個人自費比例較小，因此能夠推行。

從長護服務到上門診療，可以看出，老齡化已經讓社會需求從單純的看病上升為了長期的照護、健康管理。對于鄉鎮衛生院而言，要擺脫發展真空，從“只治病”到“重健康管理”思維的轉變是第一步。當然，各地經濟水平、醫保政策等存在差異，鄉鎮衛生院的服務探索也需因地制宜，避免“一刀切”。

2026年中央一號文件正式發布，首次將“實施醫療衛生強基工程”擺在突出位置，明確提出推進重點中心鄉鎮衛生院提質升級、強化基層醫療運行保障、擴大基層藥品使用范圍，同時將醫養結合與重點人群醫療保障納入農村公共服務體系建設核心。這一政策導向再次明確了醫養結合是衛生院實現自身發展的核心路徑。

醫養結合，意味著衛生院不再止于看病，而是將醫療嵌入養老模式當中。

有關醫養結合的命題早已不是新鮮話題，近些年各地都在推動醫養結合，但在部分地區，“醫療”與“養老”仍然分隔兩地。部分養老機構雖然提供養老照護服務，但遇到打針、診療等專業問題仍然需要帶老人前往衛生院；衛生院則以疾病診療為主，未提供長期養老服務，只有特殊情況下以志愿者身份去養老院義診。可以說，衛生院與養老機構仍然是兩套界限分明的系統，“衛生院不能長住、養老院不能醫病”的困境仍然沒能解決。

那如何才能實現“醫療”“養老”的有效融合呢？江蘇進行了嘗試。淮安洪澤區、徐州沛縣等地將敬老院、殘疾人托管中心等交由鄉鎮中心衛生院統一管理，形成“醫養殘融合”模式。2025年10月，江蘇還出臺了《關于推動全省鄉鎮敬老院改革發展的指導意見》，鼓勵鄉鎮敬老院與鄉鎮衛生院一體運作，實現資源共享。

衛生院托管養老機構的模式，能將醫療與養老深度融合。相較于普通護理員，醫護人員的專業介入能降低老年人日常患病的風險。衛生院可為養老機構提供24小時醫護值班服務、定制查房制度等服務，讓專業醫療服務融入養老日常。

康復治療師協助老人做康復訓練

健康管理的關鍵不在于治病，而在于防患于未然。衛生院可觀察老年人日常健康狀況，與護理員協同合作，如針對老年人吞咽困難、肢體不便等問題，提供精細化飲食、進食監護、康復訓練等服務，形成“衛生院發現問題——與養老院同步問題——進行日常養護干預”的模式。另外，衛生院能對養老服務中的病歷檔案進行整理，形成更完整的用藥禁忌、護理記錄等，將醫療與護理的信息進行同步，完善護理的同時還能精細醫療進程。

2024年，江蘇淮安洪澤區岔河鎮中心衛生院醫療收入同比增長16%，養老、殘托、康復等拓展業務收入90余萬元，同比增長59%；人員統籌管理每年節省經費約30萬元；分級診療一年為區財政節省區外支出約21萬元；職工人均每月績效增加近千元。

當然，對醫養結合的探索不止于一種，部分醫療機構也嘗試自主打造養老場景、建立康復單元等。但對于鄉鎮衛生院而言，這種模式不一定適用，自建場景可能進一步加劇財務負擔，且以醫療機構為主導的養老費用偏高，不符合鄉鎮多數家庭的消費水平。

因此，將養老機構交由鄉鎮衛生院托管運營的“兩院一體”模式，既能避免衛生院在養老場景打造上的額外開支，又能借助養老機構資源拓展業務，是鄉鎮衛生院醫養結合的合適選擇。

鄉鎮衛生院歸根結底是缺人和缺錢的問題，上文我們看到了鄉鎮衛生院解決“缺錢”問題的諸多方法，讓衛生院拓展業務是個合適的方向。

但，回到“人”的問題上。人們強調加強基層醫療服務、拓展業務，但讓醫護人員付出額外的勞動，卻沒能得到正比的回報，是否會演變成一種以一部分人的“犧牲”來換取另一部分人的“便利”的情況？如果衛生院以改革之名成功獲得了收益，但醫護人員的福利待遇卻止步不前，那將成為一種壓榨。

“待遇低、事務雜、看診少”是鄉鎮醫生的普遍困境，盡管定向醫生的相關文件要求各地解決醫護人員的編制、落實工資福利等待遇，但在執行層面仍然不足。

補助延遲發放，編制未落實等情況不在少數，部分鄉鎮衛生院甚至不認可編制工資，稱沒有基本工資、國家補貼，僅有績效，且規培期間不發放。據部分定向醫學生稱，有編制的醫生每月工資4000多元，沒編制的醫護人員工資每月僅有2000多元，加之補貼、“五險一金”未落實，鄉鎮的醫護人員面臨著“養活自己都難”的境地。

同時，鄉鎮衛生院的醫護人員涉及的大量事務性工作如指標考核、居民健康檔案管理、慢性病檢查等等更加瑣碎，如果在待遇不提高的情況下徒增工作，只會進一步加劇基層人才流失的問題，讓轉型失去核心支撐。

因此，鄉鎮衛生院的出路不能只放在模式更新、業務拓展上，更要落到醫護人員的切身利益上，讓基層醫者的付出與回報相匹配。只有真正解決醫護人員的后顧之憂，留住好醫生、培養好醫生，提升基層醫療服務能力，才能打破缺人、缺錢的惡性循環，讓鄉鎮衛生院的轉型之路行穩致遠。

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