【關(guān)注】2026，醫(yī)保基金專項整治來了

2026年，將是醫(yī)保基金監(jiān)管的重要一年。

01

堅決打擊欺詐騙保

十四屆全國人大四次會議5日上午在人民大會堂開幕，國務(wù)院總理李強(qiáng)向大會作政府工作報告。其中提到，堅決打擊欺詐騙保。

據(jù)國家醫(yī)保局披露數(shù)據(jù)，5年來（2021-2025），全國各級醫(yī)保部門通過協(xié)議處理、行政處罰等方式共追回醫(yī)保資金約1200億元。

進(jìn)入2026年，醫(yī)保基金管理突出問題整治成為國家多個部門的關(guān)切重點。

3月3日，市場監(jiān)管總局召開市場監(jiān)管領(lǐng)域2026年深化群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題集中整治工作部署會。會上提到，配合有關(guān)部門推進(jìn)醫(yī)保基金管理、養(yǎng)老服務(wù)突出問題整治等6項任務(wù)。

早在1月26日，中央紀(jì)委國家監(jiān)委召開會議，指出將著力整治農(nóng)村集體“三資”管理、醫(yī)保基金管理、養(yǎng)老服務(wù)、高標(biāo)準(zhǔn)農(nóng)田建設(shè)等領(lǐng)域突出問題。

之后的1月29日，國家醫(yī)保局會同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家稅務(wù)總局、市場監(jiān)管總局、國家中醫(yī)藥局、國家藥監(jiān)局九部門，聯(lián)合召開全國醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作總結(jié)暨2026年工作部署會。

會議傳出醫(yī)保監(jiān)管延續(xù)高壓態(tài)勢信號。

包括嚴(yán)查嚴(yán)打違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，全鏈條打擊倒賣回流藥，著力強(qiáng)化問題處置整改。更加強(qiáng)化打防結(jié)合，織密監(jiān)管防線。深化大數(shù)據(jù)監(jiān)管提高監(jiān)管效率，加強(qiáng)經(jīng)辦審核管理，健全不合規(guī)行為和費(fèi)用預(yù)警處置機(jī)制，推動監(jiān)管關(guān)口前移。更加注重以查促治，推動深度治理；以及持續(xù)完善監(jiān)管長效機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)藥價格治理，加強(qiáng)醫(yī)保精細(xì)化管理，加強(qiáng)基金運(yùn)行管理。

緊接著的2月2日，國家醫(yī)保局召開全國醫(yī)療保障系統(tǒng)黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗工作視頻會議再度提出要求——及時防范化解風(fēng)險挑戰(zhàn)，深化醫(yī)保基金管理突出問題專項整治，嚴(yán)肅查處基金赤字問題，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。

特別值得關(guān)注的是，近日，財政部制定印發(fā)《〈社會保險基金會計制度〉補(bǔ)充規(guī)定》，背景之一就是跟進(jìn)醫(yī)保基金改革最新發(fā)展，服務(wù)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管。

醫(yī)保基金是人民群眾的“保命錢”、“救命錢”。近年來，國家醫(yī)保局集中發(fā)力，針對醫(yī)保結(jié)算方式、藥品耗材集中采購、醫(yī)保基金監(jiān)管等出臺一系列政策，形成了新的業(yè)務(wù)模式。《補(bǔ)充規(guī)定》通過設(shè)置明細(xì)科目方式反映新業(yè)務(wù)模式，有利于提高信息顆粒度，為加強(qiáng)基金運(yùn)行監(jiān)測與風(fēng)險預(yù)警提供支撐。

02

醫(yī)保飛檢即將開始

2月2日，國家醫(yī)保局正式發(fā)布《關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》。

作為醫(yī)保基金監(jiān)管的有效手段，相較于以往，2026年的醫(yī)保飛檢形式多樣且覆蓋全面。

一方面，除常規(guī)的年度飛檢外，新增?“專項飛檢”?（將重點聚焦社會關(guān)注焦點、群眾反映強(qiáng)烈問題等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金突出問題）和?“點穴式飛檢”?。

所謂“點穴式”飛檢是指，重點聚焦大數(shù)據(jù)篩查異常線索、舉報投訴問題線索、自費(fèi)率畸高機(jī)構(gòu)等開展短平快檢查。

具體來看，2026年度飛檢重點聚焦三類對象：

高風(fēng)險統(tǒng)籌地區(qū)，醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險高、住院率畸高、醫(yī)保支付率異常、飛檢問題整改不力的地區(qū)；

基金使用量大機(jī)構(gòu)，聚焦基金使用量大、舉報和大數(shù)據(jù)篩查問題線索較為集中的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；

重點專科，骨科、腫瘤、檢查檢驗、眼科、口腔、普通外科、神經(jīng)內(nèi)科等重點領(lǐng)域。

此外，國家醫(yī)保局還將適時組織開展專項飛行檢查，對下發(fā)線索核查結(jié)果存疑的舉報投訴線索和大數(shù)據(jù)篩查疑點線索進(jìn)行抽查復(fù)核，對飛檢處置整改不力的進(jìn)行“回頭看”。

另一方面，覆蓋范圍全面。實現(xiàn)飛行檢查全面覆蓋全國所有省份；覆蓋定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人、參保單位等各主體；覆蓋基本醫(yī)保、生育保險、大病保險、長護(hù)險等各險種。

組織形式上，統(tǒng)籌組織國家局、省局、市局三級飛檢力量，形成上下聯(lián)動、交叉互查的格局，增強(qiáng)檢查的獨(dú)立性和公正性。

不久前，針對精神疾病類醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌欺詐騙保的問題，國家醫(yī)保局表示，今年還將重點對精神類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展專項飛檢。

03

違規(guī)行為無處遁形

飛檢之外，醫(yī)保監(jiān)管部門還將繼續(xù)開展應(yīng)用藥品追溯碼打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問題專項行動，精準(zhǔn)打擊倒賣回流藥、串換醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)保憑證、超量開藥等涉藥違法違規(guī)行為。

相關(guān)規(guī)定明確，從2025年7月1日起，全國醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在銷售環(huán)節(jié)需掃碼后方可進(jìn)行醫(yī)保基金結(jié)算；2026年1月1日起，所有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須實現(xiàn)藥品追溯碼全量采集上傳。

藥品追溯碼作為藥品的"電子身份證"，具有唯一性，一盒藥品的追溯碼只應(yīng)有一次被掃碼銷售的記錄。若重復(fù)出現(xiàn)多次，就存在假藥、回流藥或藥品被串換銷售的可能。

因此，《關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》明確，將持續(xù)進(jìn)行藥品追溯碼異常線索篩查并階段性下發(fā)地方核查處置；與此同時，深化與公安、藥監(jiān)等部門聯(lián)查聯(lián)辦機(jī)制，對涉嫌倒賣回流藥的職業(yè)開藥人、藥販子、藥品批發(fā)企業(yè)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)售藥平臺等進(jìn)行全鏈條穿透式打擊。

不同于高度依賴人力的傳統(tǒng)監(jiān)管，近年來的醫(yī)保監(jiān)管在人工智能技術(shù)、大數(shù)據(jù)的賦能下，針對典型違法違規(guī)行為、藥品耗材、診療項目、重點人群、病種、險種等，不斷豐富大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型。

比如，基于“一病一檔”建設(shè)，探索開發(fā)與DRG/DIP支付方式相適配的單病種及多病種監(jiān)管模型，破解DRG/DIP支付方式下高編高套、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等監(jiān)管難點；

基于醫(yī)保影像云建設(shè)，探索“人工智能+影像識別”，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)植入類耗材異常、虛假檢查、重復(fù)檢查、虛構(gòu)病情等違法違規(guī)行為；

基于多維數(shù)據(jù)采集，探索“人工智能+病例判讀”，對過度診療、虛假診療等問題的監(jiān)管提供線索支持；

基于全國醫(yī)保政策，探索構(gòu)建“人工智能+醫(yī)保規(guī)則”，通過人工智能自動生成監(jiān)管規(guī)則、篩查疑點線索、精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)問題等。

2026，醫(yī)保監(jiān)管繼續(xù)發(fā)力。

信息來源：賽柏藍(lán)

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