急性膽囊炎，抗生素要不要用？到底怎么用？

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關于抗生素治療急性膽囊炎的常見問題，一文解答

撰文| MSHK

急性膽囊炎是由于膽囊管梗阻、化學性刺激和細菌感染等引起的膽囊急性炎癥性病變。其發病率占所有急腹癥的3%~10%，若未得到控制，可導致近、遠期并發癥，如膽囊穿孔、肝膿腫、膽囊結腸瘺、膽囊十二指腸瘺等。盡管急性膽囊炎的總病死率僅約1%，但由于我國急性膽囊炎患者基數龐大——流行病學調查結果顯示，10%~15%的人群患有膽道結石，其中1%~3%的人群每年發生急性膽囊炎或急性膽管炎，因此采取合理診療措施，規范使用抗菌藥物，讓患者獲得最佳治療獲益至關重要。

急性膽囊炎的病因

急性膽囊炎的病因包括膽囊管梗阻、膽汁淤積和細菌感染等，90%~95%的患者與膽結石相關的膽囊管梗阻有關。

不同病因的致病機制不同：（1）膽囊管梗阻：多由結石嵌頓引起，導致膽汁排出受阻、淤積和濃縮，高濃度的膽鹽可損傷膽囊黏膜。此外，結石本身亦可直接損傷膽囊黏膜，引起急性炎癥改變，而膽囊內的細菌會進一步加速膽囊黏膜炎癥的發展。（2）細菌感染：引起膽囊炎的細菌主要包括革蘭陰性桿菌和厭氧菌。感染途徑為通過膽道逆行進入膽囊、血液途徑和淋巴途徑。（3）膽汁淤積：如嚴重創傷、燒傷、長期胃腸外營養、大手術后等導致的膽汁淤積、膽囊壁缺血狀態亦可誘發急性膽囊炎。此外，糖尿病、肥胖、蛔蟲、妊娠、艾滋病等亦是急性膽囊炎的高危因素。

抗感染治療方案的制定

總體原則：①輕度和中度急性膽道感染應在診斷明確后6h內使用抗菌藥物。重度急性膽道感染，通常合并感染性休克的表現，需在診斷明確1h內使用抗菌藥物，以及時控制局部及全身炎癥反應。②在選擇抗菌藥物時，應考慮以下因素：抗菌譜、藥代動力學和藥效學、抗菌藥物使用史、肝腎功能、過敏史和其他不良事件。如果有膽腸吻合病史，則建議同時進行抗厭氧菌治療。③抗菌藥物治療過程中，應進行致病微生物和藥敏檢測，根據結果調整抗菌藥物使用方案。依據抗菌藥物代謝及效應動力學特點，選擇具有高膽汁穿透率的抗菌藥物，保證藥物在膽汁中達到足夠的濃度。

病原菌分布

根據全國細菌耐藥監測網2014-2019年膽汁細菌耐藥監測數據及相關的文獻報道：（1）膽道感染的細菌菌群分布以革蘭陰性菌為主，約占70%，前5位是大腸埃希菌（30.90%）、肺炎克雷伯菌（12.70%）、銅綠假單胞菌（4.90%）、陰溝腸桿菌（4.50%）和鮑曼不動桿菌（2.20%）；革蘭陽性菌約占30%，以腸球菌屬為主。

細菌耐藥情況

根據2014-2019年監測結果顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素的耐藥率分別為33.7%~65.6%和23.6%~43.5%，對喹諾酮類抗菌藥物耐藥率分別為48.9%~56.6%和22.0%~28.5%，耐藥率整體較碳青霉烯類和酶抑制劑復合制劑高；銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對碳青霉烯呈現較高耐藥率。腸球菌屬也出現了對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株。

抗生素的選擇

停藥指征和治療療程

停藥指征：（1）體溫正常72h以上；（2）腹痛及腹部壓痛、反跳痛等臨床表現緩解或消失；（3）血常規白細胞計數正常；（4）降鈣素原<0.05μg/L；（5）重度以上急性膽道感染患者，血流動力學指標及重要器官功能恢復正常。

治療療程：輕、中度急性膽囊炎患者抗菌藥物治療僅在術前或手術中使用，術后應用盡量不超過24h。重度急性膽囊炎患者抗菌藥物治療至感染控制（手術切除或膽囊穿刺造瘺術）后4~7d。在有效膽汁引流基礎上，急性膽管炎的抗菌治療應持續至達到停藥指征。

注意事項

①當膽絞痛急性發作時，禁食后應給予止痛治療。建議在早期階段就開始使用止痛劑，但須在嚴密監測病情變化的基礎上使用。常用解痙藥有阿托品、山莨菪堿或間苯三酚。

②非甾體抗炎藥（NSAID）可預防膽囊炎發展為急性膽囊炎，減輕疼痛。但在使用前，應注意患者是否有潛在的相關心血管、哮喘和消化道出血風險。

參考文獻：

[1]中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會,楊勝蘭,李民,等.膽囊炎中西醫結合診療專家共識(2025年)[J].中國中西醫結合消化雜志, 2025, 33(4):351-370.DOI:10.3969/j.issn.1671-038X.2025.04.02.

[2]中華醫學會外科學分會膽道外科學組.急性膽道系統感染的診斷和治療指南(2021版)[J].中華外科雜志, 2021, 59(6):8.DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20210421-00180.

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責任編輯：葉子

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