4月1日起，醫護這些行為將被處罰！醫保基金監管細則正式落地！

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2月12日，國家醫療保障局局務會議審議通過《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》（以下簡稱《細則》），并宣布將于4月1日起施行（國家醫保局，2026）。去年九月，國家醫保局研究起草了《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則（草案）》，并向社會公開征求意見，五個月后，《細則》正式落地，進一步將醫保基金監管工作深化、細化。

其中，許多條例與醫護人員的診療實踐息息相關。

圖源：國家醫保局

明確紅線，違規者或被移送公安機關

《細則》具體梳理了各類違規行為所負擔的法律責任以及追責手段，其中第二十五、二十六條為醫護的日常診療行為劃定了紅線：

• 定點醫藥機構及其工作人員通過說服、虛假宣傳、減免費用、提供額外財物（服務）等方式誘使引導他人冒名或者虛假就醫、購藥的，可以認定屬于條例第四十條第一款第一項所稱“誘導他人冒名或者虛假就醫、購藥”的情形。

• 定點醫藥機構及其工作人員明知他人以騙取醫療保障基金為目的，冒名或者虛假就醫、購藥，仍然協助其就醫、購藥的，可以認定屬于條例第四十條第一款第一項所稱“協助他人冒名或者虛假就醫、購藥”的情形。

根據條例規定，頂點醫藥機構有以上這類行為的，處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款，暫停醫藥機構相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫保基金使用的醫藥服務。

同時，《細則》提出醫療保障行政部門在基金監管工作中發現下列行為，涉嫌構成違反治安管理行為或者涉嫌犯罪的，應當及時移送公安機關：

1. 組織、參與或者協助定點醫藥機構拉攏、誘導參保人員虛假住院騙保的；

2. 組織倒賣、轉賣醫保藥品的；

3. 組織或者參與空刷套刷醫療保障基金，或者騙取生育津貼、醫療救助基金等的；

4. 組織或者參與偽造處方、發票單據，偽造、篡改病理報告和基因檢測報告等病歷資料騙保的；

5. 與他人串通，為其騙取醫療保障基金支出的違法行為提供接洽組織參保人員、收集醫療保障憑證、代為收支財物、買賣藥品、醫用耗材等中間服務的；

6. 協助轉移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關資料、提供虛假證人證言等方式掩蓋他人違法行為的；

7. 協助非參保人員騙取醫療保障待遇資格的；

8. 以暴力、威脅方法阻礙依法執行職務的；

9. 隱藏、轉移、變賣或者毀損依法封存的財物的；

10. 偽造、隱匿、毀滅證據或者提供虛假證言、謊報案情，影響依法辦案的；

11. 明知是利用醫保騙保購買的藥品、醫用耗材而窩藏、轉移或者代為銷售的；

12. 其他應當依法給予治安管理處罰、依法追究刑事責任的行為。

違法行為“輕微免罰”寫入細則

在明確一系列違規行為與處罰機制的同時，《細則》也列出了兩種可以“不予行政處罰”的情形。

第三十九條規定：違法行為輕微并及時改正，沒有造成危害后果的，不予行政處罰。

違法行為輕微是指違法行為沒有造成醫療保障基金損失，或者造成醫療保障基金損失金額較小。及時改正是指當事人主動或者在醫療保障行政部門規定期限內主動改正，退回違法行為造成的醫療保障基金損失。沒有造成危害后果是指違法行為未造成醫療保障基金損失；或者造成醫療保障基金損失的，及時主動退回且違法行為未造成不良社會影響及其他危害后果。

第四十條規定：初次違法且危害后果輕微并及時改正的，可以不予行政處罰。

初次違法是指定點醫藥機構在本統籌地區兩年內第一次實施條例第三十八條規定的同一性質的違法行為；個人在本統籌地區兩年內第一次實施條例第四十一條第一款規定的違法行為。涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延長至五年，法律另有規定的除外。危害后果輕微是指違法行為造成醫療保障基金損失較小且醫療保障基金已追回，違法行為未造成重大不良社會影響以及其他危害后果。

對此，醫改專家徐毓才在個人公眾號“老徐評醫”中指出，日常醫療服務行為不規范，比如病歷書寫瑕疵、檢查報告單填寫者執業資格不合法等，不應該作為醫保基金監管并實施處罰的依據，更應該落實首違不罰（老徐評醫，2026）。

醫保監管追責至個人

雖然《細則》的主要規范對象是定點醫藥機構，但文中也明確了醫護作為“相關責任人員”的個人責任。《細則》第二十二條指出，醫療保障經辦機構應當加強對定點醫藥機構相關人員醫療保障支付資格管理，根據違法行為、違反協議約定行為的性質及其負有責任程度等對相關責任人員設置相應管理措施。

2024年8月，國家醫保局會同國家衛健委、國家藥監局印發了《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），將醫保監管范圍延伸至其內部的醫務人員和藥店經營管理人員，破解了此前醫保監管“查機構容易、查個人困難”的難題（國家醫保局，2025）。

相關人員被中止醫保支付資格后應如何處理？《細則》明確，對于定點醫藥機構被責令暫停相關責任部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務的，應當在相關責任部門和定點醫藥機構醒目位置進行公示，并對參保人員做好解釋。

此次《細則》再提醫保支付資格管理進一步推進了醫保基金管理的精細化程度，“監管到人”成為了醫保監管的新常態，對醫護人員而言，《細則》進一步壓實了合理診療、數據真實、配合監管的責任。

從《條例》的出臺到《細則》的落地，監管走向有據可依，違規行為逐漸無所遁形，最終守護好醫保基金安全，讓醫患雙方能夠共享發展紅利。

參考資料：

國家醫保局.醫療保障基金使用監督管理條例實施細則[A/OL]. 國家醫保局(2026-02-13) [2026-02-26]https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/2/13/art_173_19681.html

國家醫療保障局.國家醫療保障局辦公室關于印發《醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理經辦規程（試行）》的通知[A/OL].國家醫療保障局.(2024-08-23)[2026-02-26].https://www.nhsa.gov.cn/art/2025/1/8/art_104_15407.html.

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