高齡/脆弱彌漫大B細胞淋巴瘤中國專家共識（2025）核心解讀：治療策略、用藥與全程管理

隨著我國人口老齡化進程，80歲以上的高齡彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）患者比例已占總患者的20%，且預計未來還將顯著增加。這類患者往往合并癥多、化療耐受性差，為臨床診療帶來嚴峻挑戰(zhàn)。

2025年8月，中華醫(yī)學會血液學分會淋巴細胞疾病學組 與 中國醫(yī)藥教育協(xié)會淋巴疾病專業(yè)委員會 聯(lián)合發(fā)布了《高齡或脆弱彌漫大B細胞淋巴瘤診治與全程管理中國專家共識（2025年版）》。本文為您梳理共識的核心要點、治療方案具體用藥及療效數(shù)據(jù)。

一、如何識別目標患者：定義與評估 1. 患者定義

• 高齡患者：年齡 ≥80歲。

• 脆弱患者：需通過 老年綜合評估 界定，不單純?nèi)Q于年齡。

• IACA指數(shù)：綜合IADL、年齡、合并癥（CCI）、血清白蛋白評分，>3分 為脆弱。

• FIL-CGA系統(tǒng)：根據(jù)ADL、IADL、合并癥與年齡進行分組（適合/不適合/脆弱）。

• 簡化老年評估（sGA）：適用于≥80歲患者。

為何重要：中國數(shù)據(jù)顯示，通過FIL-CGA評估為脆弱的老年DLBCL患者約占31.4%-35.9%，其2年總生存（OS）率僅為58.5%左右，顯著低于非脆弱患者。精準評估是制定個體化治療的第一步。

二、治療策略與具體方案：用藥與療效數(shù)據(jù)

治療目標是控制疾病、提高生活質(zhì)量、爭取長期緩解。需綜合評估化療耐受性、合并癥、分子表型及患者意愿。

重要前置策略：高腫瘤負荷患者的預治療

對于腫瘤負荷較大的患者，直接進行免疫化療風險較高。共識推薦在免疫化療前，可使用糖皮質(zhì)激素單藥或激素聯(lián)合長春新堿/環(huán)磷酰胺進行預治療，待腫瘤負荷減輕、患者一般狀況改善后，再開始標準的免疫化療，以提高治療安全性和耐受性。

（一）初治患者的治療方案 1. 免疫化療方案

• 優(yōu)先推薦：

• • 用藥：利妥昔單抗375 mg/m2 d1 + 環(huán)磷酰胺400 mg/m2 d1 + 多柔比星25 mg/m2 d1 + 長春新堿1 mg d1 + 潑尼松40 mg/m2 d1-5。

  • 周期：21天/周期，共6-8周期。

  • 療效：在適合的高齡患者中，2年OS率達40%-70%，是當前療效確證的基石方案。

  1. 臨床試驗：對于符合條件的患者，參與設(shè)計良好的臨床試驗是首要推薦，這有助于獲得前沿治療并推動該領(lǐng)域進展。

  2. R-miniCHOP方案（利妥昔單抗+減量化療）

• 其他推薦：

• • 地位：新興的抗體偶聯(lián)藥物聯(lián)合方案，早期研究顯示其安全性與R-miniCHOP相當，是當前重要的探索方向。

  • 用藥：吉西他濱1000 mg/m2 d1 + 奧沙利鉑100 mg/m2 d1 + 利妥昔單抗375 mg/m2 d1。

  • 療效：在特定亞組3年OS率67%，PFS率49%，尤其適用于無法耐受蒽環(huán)類藥物者。

  • 用藥：苯達莫司汀90 mg/m2 d1-2 + 利妥昔單抗375 mg/m2 d1。

  • 療效：2年OS率51%，2年P(guān)FS率38%，是不耐受R-miniCHOP患者的重要備選。

  • BR方案（苯達莫司汀+利妥昔單抗）

  • R-GemOx方案（利妥昔單抗+吉西他濱+奧沙利鉑）

  • Pola-R-miniCHP方案（維泊妥珠單抗聯(lián)合方案）

• 優(yōu)先推薦：

• 1. 臨床試驗。

• 其他推薦：

• • 地位：早期研究顯示其安全有效，為脆弱患者提供了新的治療選擇。

  • 療效：在≥75歲脆弱患者中，2年OS率達66.7%，PFS率53.3%。新一代BTKi（如澤布替尼）安全性更優(yōu)，被推薦嘗試。

  • 用藥：來那度胺20 mg/天 d1-21 + 利妥昔單抗375 mg/m2 d1（每周期）。

  • 療效：治療脆弱患者2年OS率48.2%，PFS率40.5%，耐受性好。

  • R2方案（來那度胺+利妥昔單抗）

  • BTKi聯(lián)合方案（如伊布替尼+R2）

  • Pola聯(lián)合無化療方案（如Pola-R2、Pola-ZR等）

• 優(yōu)先推薦：

• 1. 臨床試驗。

• 其他推薦：

• • 地位：是重要的三線及以上治療選擇。真實世界數(shù)據(jù)顯示>75歲患者仍可獲益，但脆弱患者不良反應風險更高，需嚴格評估。

  • 療效：在難治/復發(fā)患者中，老年與年輕患者的完全緩解率無顯著差異，中國研究已驗證其有效安全。

  • 療效：對比單用BR，顯著提升2年OS率（38.0% vs 17.0%）與PFS率（28.4% vs 9.1%）。

  • Pola+BR方案

  • 格菲妥單抗（CD20xCD3雙抗）

  • CAR-T細胞治療

  • 其他藥物：BTKi、塞利尼索、普朗妥昔單抗、維布妥昔單抗（用于CD30陽性患者）等，均為可選策略。

高齡/脆弱患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，多學科協(xié)作的全程管理是治療成功的保障。

1. 心血管管理：治療前評估心功能，優(yōu)選心臟毒性小的方案，全程監(jiān)測。血壓控制目標通常為<140/90 mmHg。

2. 血糖管理：目標可相對寬松（如空腹血糖7.8-10.0 mmol/L），警惕治療相關(guān)高血糖事件。

3. 肺臟管理：評估基礎(chǔ)肺病，警惕藥物相關(guān)間質(zhì)性肺病，并與感染、腫瘤進展相鑒別。

4. 肝腎功能管理：治療全程監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處理藥物性肝損傷，根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量。

5. 營養(yǎng)支持：幾乎所有患者均存在營養(yǎng)風險。能量目標一般為25-30 kcal·kg?1·d?1，蛋白質(zhì)1.0-1.2 g·kg?1·d?1，需個體化調(diào)整并適時進行營養(yǎng)支持。

共識推薦使用 老年預后指數(shù)（EPI） 對患者進行危險分層。該系統(tǒng)整合了sGA分組、國際預后指數(shù)（IPI）和血紅蛋白水平，能有效預測老年患者的OS和早期死亡風險，已在中國人群中得到驗證。

結(jié)語

對于高齡或脆弱DLBCL患者，診療應遵循以下路徑：
全面老年評估 → 個體化方案選擇（減量化療/無化療/新藥聯(lián)合）→ 多學科全程管理。
共識強調(diào)，應加強對這類特殊人群的臨床研究，優(yōu)化治療策略，最終目標是提升患者的生活質(zhì)量并延長有意義的生存時間。

參考文獻

中華醫(yī)學會血液學分會淋巴細胞疾病學組，中國醫(yī)藥教育協(xié)會淋巴疾病專業(yè)委員會. 高齡或脆弱彌漫大B細胞淋巴瘤診治與全程管理中國專家共識（2025年版）. 中華血液學雜志，2025，46(08):697-704. DOI:10.3760/cma.j.cn121090-20250301-00104

來源：劉之說

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