候靜波教授：聚焦斑塊管理，踐行“治未病”——《柳葉刀》視角下的心血管防治新探索

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立足《柳葉刀》理念革新，結合寒地地域特征，候靜波教授系統闡釋動脈粥樣硬化斑塊管理的核心邏輯與實踐路徑，為心血管疾病防治前移提供關鍵指引。

近期，《柳葉刀》委員會發文呼吁冠狀動脈疾病防治重心從“管理缺血急性事件”轉向“動脈粥樣硬化斑塊強化管理”[1]，該理念革新引發全球心血管領域的廣泛研討，為我國心血管疾病防治工作提供了全新的戰略方向。我國動脈粥樣硬化斑塊負擔嚴峻，尤其在哈爾濱等寒地地區，受地域氣候、人群危險因素聚集等特殊性影響，相關疾病的防控形勢更為復雜[2,3]。

為深入解讀這一前沿理念的核心內涵，剖析我國及寒地動脈粥樣硬化斑塊的流行現狀與防治要點，明晰臨床干預時機與藥物策略，哈爾濱醫科大學附屬第二醫院候靜波教授結合其豐富的臨床經驗與科研積累，分享動脈粥樣硬化斑塊管理的前沿觀點與實踐洞見。

從“事件應對”到“斑塊防控”，契合“治未病”的醫學內核

此次《柳葉刀》委員會針對冠狀動脈疾病防治的發文，其核心主張包括：一是重新界定冠狀動脈疾病的本質，明確提出將其歸類為動脈粥樣硬化性冠狀動脈疾病（ACAD），強調“重視斑塊勝于關注缺血”的防治導向；二是倡導防治重心轉型，即從傳統的急性缺血事件被動應對模式，轉向對動脈粥樣硬化斑塊的早期識別與主動管理；三是明確早期干預斑塊的核心價值，提出通過該策略降低全球心血管疾病的發病率與死亡率[1,4]。

候教授認為這一理念與“大醫治未病”的醫學內核高度契合。她指出，動脈粥樣硬化斑塊是心梗、腦梗等嚴重心血管事件的共同病理基礎，斑塊破裂、侵蝕引發的血栓形成，更是此類急性事件的核心觸發機制[5]。然而，傳統臨床模式往往聚焦于急性事件的搶救與后續管理，此時器官損害已不可逆，本質上錯失了最佳干預時機。

因此，臨床干預窗口必須前移至斑塊形成與進展的早期階段，這一目標的實現離不開精準診療技術的迭代和支撐。2025年歐洲心臟病學會（ESC）及相關協會聯合聲明亦印證了這一方向，指出冠脈CT血管成像（CCTA）是早期冠脈粥樣硬化最具前景的無創檢測方法，且現有及新興治療手段可穩定甚至逆轉動脈粥樣硬化進展，其中他汀類藥物的循證證據最為充分[6]。“此外，頸動脈超聲、血管內超聲（IVUS）、光學相干斷層掃描（OCT）等技術已日趨成熟，不僅能實現斑塊早期檢出與負荷評估，更可通過IVUS、OCT精準識別易損斑塊特征，為早期干預提供精準靶點。”候教授補充道。

結合“膽固醇累積效應學說”，候教授進一步深化了干預認知：動脈粥樣硬化病變具有長期累積效應，其發生可追溯至生命早期，當低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）長期高水平與年齡的累積效應超過一定閾值時，斑塊負荷發生率及臨床心血管事件風險將顯著升高[7]。因此，“對于年輕人群而言，維持相對較低的LDL-C水平可能更有助于延緩斑塊形成進程，降低遠期心血管事件風險。”

我國斑塊負擔嚴峻，寒地呈現高風險特征

我國動脈粥樣硬化斑塊整體負擔已構成重大公共衛生挑戰——覆蓋全國31個省份的千萬級流行病學研究數據[2]顯示，成人頸動脈斑塊標化檢出率達21.0%，頸動脈內中膜增厚患病率為26.2%，即近四分之一成年人存在相關病變。從分布特征來看，該病患病率隨年齡增長顯著升高，40歲以上人群檢出率超過40%，60歲以上人群幾乎普遍存在斑塊，80歲及以上人群頸動脈內中膜增厚患病率高達92.7%[2]。

從地域分布來看，我國動脈粥樣硬化患病率呈現出明顯的“南北梯度”，北方地區整體患病率達31.0%，高于南方地區（20.9%）[2]。東北寒地地區的防控形勢尤為嚴峻，數據顯示，黑龍江省心血管死亡率占總死亡率的57%[3]，缺血性心臟病死亡率為上海地區的4.2倍[8]。此外，寒地人群斑塊還具有高易損性的特征。據候教授介紹，哈爾濱醫科大學附屬第二醫院研究團隊通過腔內影像研究發現，寒地人群冠狀動脈斑塊存在脂質核心偏長、纖維帽偏薄的特征，這類斑塊的破裂風險相對更高，也是寒地心血管急性事件高發的重要病理基礎[9]。

候教授表示：“既往觀點認為，寒地人群高鹽高脂飲食、飲酒、吸煙等不良生活習慣與斑塊高發相關，但隨著人群健康意識的提升，此類危險因素的控制情況已有所改善，而疾病發病率仍居高不下，這提示寒地動脈粥樣硬化的發生發展存在獨特的地域相關機制。目前，哈爾濱醫科大學附屬第二醫院依托全國寒地心血管病重點實驗室，正聚焦寒地心腦血管病的發病機制與干預靶點研究，為寒地人群的精準防控提供理論與實踐支撐。”

干預時機：斑塊檢出后，精準評估與及時干預

動脈粥樣硬化斑塊檢出后是否立即啟動藥物治療，是臨床診療的關鍵問題。對此，候教授持明確觀點：“斑塊的檢出意味著心血管疾病風險的升高，應立即啟動臨床評估與風險分層，根據分層結果制定個體化干預方案，而非等待癥狀出現后再進行干預。”為了更直觀地闡釋這一觀點，候教授作出形象類比：“斑塊就如同交通信號燈中的‘黃燈’，是重要的警示信號——提示需高度重視，因其后續可能進展為代表致命或致殘風險的‘紅燈’狀態 （圖1） 。”

圖1

例如，《2019 ESC/EAS血脂異常管理指南：2025焦點更新》就明確將冠脈造影或CT、頸動脈/股動脈超聲顯示的顯著斑塊（通常定義為＞50%狹窄），或經CT檢測的CAC評分顯著升高（如CAC評分＞300）直接定義為極高危心血管風險人群。針對這類人群，指南明確指出需立即啟動藥物治療[10]。

候教授強調，無論通過何種影像學手段檢出斑塊，均應轉診至心血管專科進行全面風險評估，明確干預策略與目標。“臨床干預的核心目標分為兩個層面：一是抑制斑塊進展，降低斑塊負荷，避免因斑塊增大導致的血管狹窄及器官缺血；二是穩定斑塊結構，降低破裂風險，預防血栓形成引發的急性心血管事件。”

藥物策略：以降脂為核心，抗炎協同的斑塊管理，抗栓治療防控事件

藥物治療是動脈粥樣硬化斑塊管理的核心手段，其核心目標包括延緩或逆轉動脈粥樣硬化進展、穩定斑塊結構、預防血栓形成。候教授將斑塊管理的藥物治療策略歸納為三個核心方向：以降脂為核心的斑塊防控、以抗炎為輔助的穩定性提升，以及以抗血小板為關鍵的急性事件預防。

在降脂治療領域，國內外指南[10,11]推薦以他汀類藥物為基石，核心目標是將LDL-C降至對應風險分層的靶目標值，以此延緩甚至逆轉動脈粥樣硬化進展；對于他汀類藥物不耐受或LDL-C未達標者，可聯合依折麥布、PCSK9抑制劑等非他汀類降脂藥。

在抗炎治療領域，目前仍處于探索階段。候教授指出，炎癥反應是斑塊不穩定的重要驅動因素，但由于炎癥通路的復雜性，關鍵干預靶點尚未完全明確。當前指南[10,11]2A類推薦小劑量秋水仙堿與高純度二十碳五烯酸（IPE）用于動脈粥樣硬化的抗炎輔助治療，暫無1A類推薦藥物，提示抗炎治療仍需更多循證醫學證據支撐。

對此，候教授表示，從臨床治療學角度而言，兼具降脂與抗炎雙重作用的藥物可能更契合臨床需求。這一選擇邏輯的核心在于，心血管疾病患者常合并多種周身疾病，需聯合使用多種藥物，而減少藥物種類有助于提升治療依從性。在這一維度上，瑞舒伐他汀相較其他他汀類藥物具有明顯優勢。一方面，瑞舒伐他汀作為水溶性藥物，肝損傷相關風險相對較低，更利于保障臨床用藥安全[12]；另一方面，JUPITER研究[13]證實，瑞舒伐他汀可同時降低LDL-C與高敏C反應蛋白（hs-CRP）水平，并能顯著降低無心血管疾病史但炎癥標志物升高人群的心血管事件風險，是目前針對該人群具備此完整臨床獲益證據的他汀類藥物。

瑞舒伐他汀兼具降脂、抗炎效果，可有效減少斑塊體積、縮小脂質核心、增厚纖維帽，也是目前中國唯一*獲批延緩成人動脈粥樣硬化進展適應癥的原研他汀類藥物[12-14]。“因此，對于多數已檢出斑塊的人群，瑞舒伐他汀可作為降脂穩斑治療的基礎藥物優先選用。”候教授總結道。
*截至2026年1月

在抗栓治療領域，候教授強調，當斑塊不穩定或已經引起急性臨床事件時，抗血小板治療是必須啟動的核心干預措施，其核心作用在于抑制血栓形成，降低急性事件進展風險。而在抗血小板藥物中，替格瑞洛早已不是冉冉升起的“新星”，而是憑借豐富循證醫學證據確立地位的“明星藥物”。替格瑞洛基于其起效快、抗血小板作用強且可逆的特點，可有效規避藥物抵抗風險，已成為急性冠脈綜合征（ACS）患者抗栓治療的核心藥物之一[15]。ULTIMATE-DAPT研究的結果為抗栓治療的精準降階提供了關鍵循證依據，該研究證實，ACS患者接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后，完成1個月雙聯抗血小板治療（DAPT）且無不良事件發生時，降階為替格瑞洛單藥治療，相比持續12個月標準DAPT（替格瑞洛+阿司匹林），可顯著降低出血風險，且不增加缺血事件風險[16]。候教授進一步指出：“這一結果推動臨床抗栓治療從傳統的‘升階’轉向‘精準降階’，而降階治療的核心選擇就是以替格瑞洛為代表的強效抗血小板藥物。除了研究證實的術后1個月降階方案，對于很多高出血風險患者，我們甚至無需啟動雙抗DAPT治療，可直接啟動替格瑞洛單藥治療，實現個體化精準抗栓。”

談及臨床治療選擇與愿景，侯教授表示：“我們如今能有多樣的抗栓治療選擇，離不開藥物研發的持續推進——不同藥物的獨特藥理特點，為個體化治療提供了堅實基礎。對臨床醫生而言，我們更希望的治療方向，是能將強效抗血小板藥物與強效降脂藥物聯合使用；若這類藥物還能兼具抗炎作用，將更有助于實現穩定甚至逆轉動脈粥樣硬化的核心目標，最終降低心血管疾病的發病率與死亡率。”

結語

《柳葉刀》委員會提出的防治理念革新，為全球心血管疾病防治提供了全新的戰略方向，其核心在于將干預重心前移至動脈粥樣硬化斑塊的早期管理。我國動脈粥樣硬化斑塊負擔嚴峻，寒地地區因地域特殊性呈現“高患病率、高死亡率、高易損性”的特征，亟需針對性的防控策略。臨床實踐中，應依托精準的影像學技術實現斑塊的早期檢出與風險分層，以他汀類藥物為核心開展個體化降脂治療，結合抗炎、抗栓等協同措施，實現斑塊的穩定與逆轉，并有效預防和控制急性心血管事件。候靜波教授強調，唯有踐行“治未病”理念，將防控重心前移，聚焦斑塊早期和全程管理，才能從根本上降低心血管疾病的發病率與死亡率；寒地地區需進一步加強發病機制研究，制定個體化防控方案，為特殊地域人群的心血管健康提供保障。

參考文獻：

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專家簡介

候靜波 教授

• 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院心血管介入中心主任、心內科副主任，二級教授，主任醫師，博士生導師
  

• 教育部長江學者特聘教授、龍江學者特聘教授
  

• 寒地心血管病全國重點實驗室辦公室主任及PI、教育部心肌缺血重點實驗室副主任
  

• 黑龍江省冠心病與心律失常臨床醫學研究中心主任
  

• 全國五一巾幗標兵獲得者，首屆龍江名醫，獲黑龍江省總工會最美女職工稱號
  

• 中國醫師學會心血管分會常委
  

• 中華醫學會心血管病分會腔內影像及生理學組副組長
  

• 中國醫師學會心血管分會血栓學組委員
  

• 黑龍江省老年醫學學會心血管病專業委員會主任委員
  

• 黑龍江省醫學會心血管專業委員會副主任委員
  

• 黑龍江省醫師協會心血管內科專業委員會副主任委員
  

• 黑龍江省心臟學會副會長，

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本文受訪專家：候靜波教授

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