11組圖帶你解鎖肝葉切除術(shù)（附手術(shù)視頻）

作者：寵物醫(yī)師網(wǎng)編委會(huì)

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一、肝切除

部分肝切除術(shù)適用于腫瘤、膿腫、破裂或肝扭轉(zhuǎn)等疾病。

二、肝臟腫瘤

犬最常見(jiàn)的原發(fā)性肝腫瘤是肝細(xì)胞癌。

它可呈彌漫性（影響整個(gè)肝臟）、結(jié)節(jié)性（幾個(gè)結(jié)節(jié)分布在一個(gè)或多個(gè)肝葉），或最常見(jiàn)的腫塊性。腫塊性主要表現(xiàn)為較大的單一腫瘤，轉(zhuǎn)移率較其他兩種形式低。

患有肝腫瘤的動(dòng)物可能無(wú)癥狀或表現(xiàn)出如嘔吐、厭食、體重減輕、腹脹、嗜睡、消化不良、多尿等一般的臨床癥狀，有的患病動(dòng)物會(huì)有虛弱、神志不清或震顫等神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。如果患病動(dòng)物出現(xiàn)凝血功能障礙或血小板減少癥（<20000個(gè)/MI），應(yīng)在術(shù)中輸全血或血漿來(lái)改善術(shù)中止血的問(wèn)題。

術(shù)前和術(shù)后必須進(jìn)行凝血試驗(yàn)以確定凝血酶原時(shí)間（PT）和部分活化凝血酶時(shí)間（APIT）。

患有肝病的動(dòng)物在手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)大量出血。必須在術(shù)前評(píng)估動(dòng)物的凝血情況并采取措施控制術(shù)中出血。

手術(shù)可摘除80%的肝臟，因?yàn)檎母闻K可以在六周內(nèi)再生。

即使肝臟腫瘤體積巨大，也推薦使用外科手術(shù)進(jìn)行摘除，而且往往會(huì)獲得非常好的手術(shù)效果。

對(duì)患有大面積肝細(xì)胞癌的犬實(shí)施切除手術(shù)會(huì)顯著增加患犬的預(yù)期壽命。

肝部分切除術(shù)的腹部術(shù)部范圍通常很大，在切開(kāi)前腹部時(shí)必須非常小心，避免切開(kāi)膈肌導(dǎo)致氣胸。

在肝臟手術(shù)，特別是肝腫瘤切除術(shù)中，必須小心處理肝葉，以防止肝臟被膜破裂（圖1）。

在肝門的剝離過(guò)程中，應(yīng)小心操作，以防止對(duì)相關(guān)動(dòng)脈和門靜脈分支造成的損傷。手術(shù)時(shí)軟組織出血無(wú)法控制，必須采用肝蒂阻斷法。外科醫(yī)生用拇指和食指在網(wǎng)膜孔的肝十二指腸韌帶處壓迫肝動(dòng)脈和門靜脈。

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圖1 在處理被腫瘤侵襲的肝葉時(shí)必須非常小心，以防止腫瘤實(shí)質(zhì)的破裂和隨即可能出現(xiàn)的大量出血

二、病例·肝葉切除

本病例為一只9歲雄性可卡犬，肝癌細(xì)胞已侵襲整個(gè)左側(cè)肝葉。

肝葉切除術(shù)可通過(guò)切開(kāi)和結(jié)扎，或借助外科吻合器來(lái)完成。

即使十分小心地處理，肝臟腫瘤實(shí)質(zhì)也有破裂的風(fēng)險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)因破裂導(dǎo)致的出血，可以用局部止血?jiǎng)┌磯海驅(qū)κ軗p組織部位采取電凝來(lái)控制出血（圖2）。

清除所有受累肝葉上的粘連，以便完整切除肝臟腫瘤（圖3）。

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圖2 肝損傷電凝止血的臨床應(yīng)用。在這種情況下，可加大功率來(lái)增加止血效果。

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圖3A 腫瘤的包膜通常與腹部的組織臟器發(fā)生粘連，如隔膜或腸段。這些粘連必須在分離被腫瘤侵襲的肝葉前來(lái)定位和剝離

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圖3B

對(duì)深胸犬施行這樣的手術(shù)比較困難。為了降低手術(shù)難度和更好地暴露術(shù)野，需要在肝臟和橫膈膜之間墊襯潮濕的外科拭子。這樣會(huì)使肝臟更接近腹部切口，便于對(duì)受損肝葉實(shí)施切除（圖4，圖5）。

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圖4 將肝臟向外側(cè)移動(dòng)，這樣更容易識(shí)別和分離與肝臟關(guān)聯(lián)的不同組織結(jié)構(gòu)：十二指腸（白色箭頭）、膽總管（黃色箭頭）、動(dòng)脈分支（綠色箭頭）、門靜脈分支（藍(lán)色箭頭）

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圖5 將肝臟向外側(cè)移動(dòng)，這樣更容易識(shí)別和分離與肝臟關(guān)聯(lián)的不同組織結(jié)構(gòu)：十二指腸（白色箭頭）、膽總管（黃色箭頭）、動(dòng)脈分支（綠色箭頭）、門靜脈分支（藍(lán)色箭頭）

雖然在肝門處將與肝臟相關(guān)聯(lián)的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行大面積結(jié)扎后切除肝臟的方法已經(jīng)有文獻(xiàn)報(bào)道，但我們還是建議醫(yī)生對(duì)進(jìn)出肝葉的每個(gè)結(jié)構(gòu)分別進(jìn)行分離、結(jié)扎和切除（圖6～圖11）。

預(yù)防性止血在肝切除手術(shù)的所有階段都是必不可少的。

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圖6 用合成可吸收縫線對(duì)供給腫瘤所屬肝葉的肝動(dòng)脈分支進(jìn)行識(shí)別、分離、結(jié)扎

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圖7 這張圖顯示的是干左側(cè)門靜脈分支的解剖位置（藍(lán)色箭頭）。就像動(dòng)脈結(jié)扎一樣（綠色箭頭）對(duì)其進(jìn)行雙重結(jié)扎

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圖8 結(jié)扎膽管（黃色箭頭），結(jié)扎并切開(kāi)動(dòng)脈（綠色箭頭）和門靜脈（藍(lán)色箭頭）分支

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圖9

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圖9 鈍性分離腫瘤葉和肝臟其余部分連接處的肝實(shí)質(zhì)，暴露出為腫瘤供血的肝靜脈分支血管（藍(lán)色箭頭），然后將分離出的靜脈和剩余的連接處的肝實(shí)質(zhì)一并進(jìn)行結(jié)扎（白色箭頭）

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圖10

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圖10 腫瘤切除后，必須檢查肝門處的止血情況

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圖11

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圖11 肝實(shí)質(zhì)和靜脈可以使用手術(shù)吻合器進(jìn)行預(yù)防性止血。本病例中使用了一臺(tái)TA90吻合器。在切開(kāi)靜脈和肝實(shí)質(zhì)時(shí)，必須檢查該區(qū)域是否有出血。如果觀察到出血，必須使用雙極或局部止血?jiǎng)?duì)出血加以控制

患有肝細(xì)胞癌的動(dòng)物，在手術(shù)后生活質(zhì)量有了顯著提高，主人經(jīng)常說(shuō)他們的狗在術(shù)后變得活潑了。

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參考文獻(xiàn)：

《小動(dòng)物外科學(xué)——外科技術(shù)進(jìn)階指導(dǎo)手冊(cè)》，化學(xué)工業(yè)出版社，（西）何塞·羅德里格斯 著，楊磊 主譯

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編 輯 | 李大閑

審 核 | Quinn