便血休克卻找不到出血點，險些盲切腸子……直到醫生看了她的糞便

*僅供醫學專業人士閱讀參考

一份糞便PCR報告，避免了一場不必要的手術

撰文 | 安一

40歲女性突發大量便血、暈厥，血紅蛋白59g/L；急診胃鏡、結腸鏡、膠囊內鏡、核素掃描、CT血管造影（CTA）、腸系膜血管造影輪番上陣，卻始終找不到明確出血源，甚至外科團隊已將半結腸切除術提上日程。這場看似無解的消化道大出血，最終竟被一份延遲的糞便檢查揭開真相......

突發急癥：便血+休克，所有高端檢查都失靈

患者為40歲女性，因“大量便血伴暈厥”就診于急診。追溯病史，2天前她曾因6次腹瀉、便血伴左下腹絞痛就診于另一家醫院，當時血流動力學穩定，血紅蛋白103g/L，腹部CT無異常，留取糞便樣本做鏡檢、培養及PCR后，醫生建議出血加重即復診，患者隨即出院。

但此次入院時，患者已出現危及生命的表現：急救人員現場測得其收縮壓僅70mmHg，心率145次/分，予生理鹽水、止吐藥、鎮痛藥后轉運至我院；入院查體示血壓100/82mmHg、心率110次/分，面色蒼白、大汗，左下腹輕壓痛，無肌緊張，直腸指檢見手套上暗紅血跡，未觸及包塊。實驗室檢查提示血紅蛋白59g/L，血小板246×10?/L，腎功能正常，緊急輸注3單位濃縮紅細胞后，患者生命體征暫時穩定。

為找到出血源頭，臨床團隊啟動了全套檢查：

1.急診胃鏡+結腸鏡：僅發現升結腸4mm管狀腺瘤息肉（已切除，病理證實為良性）、內痔，未見到潰瘍、憩室、血管畸形、腫瘤等出血灶；

2.核素掃描（???Tc標記紅細胞）：提示右結腸（盲腸附近）存在活動性出血；

3.腹部+盆腔計算機斷層掃描血管成像（CTA)：升結腸下段見微弱局灶性動脈染色，延遲相有造影劑聚集，但未發現明確供血血管；

圖1 CTA影像

4.重復結腸鏡+膠囊內鏡：前者仍無陽性發現，后者僅見遠端小腸輕微炎性改變，無出血跡象；

圖2 膠囊內鏡檢查

5.美克爾核素掃描：排除右下腹異位胃黏膜導致的出血。

從內鏡到核醫學，再到血管造影，所有指向“結構性出血”的檢查均未給出明確答案，診斷陷入僵局。

診療困局：出血不止，半結腸切除術險些“登場”

盡管未找到出血點，患者仍持續少量便血，血紅蛋白緩慢下降，保守治療被迫升級：

(1)藥物：靜脈泮托拉唑40mg bid抑制胃酸，避免應激性黏膜損傷；

(2)輸血：累計輸注3單位濃縮紅細胞、2單位新鮮冰凍血漿，后續又追加2單位紅細胞；

(3)介入評估：介入放射科行急診腸系膜血管造影，仍未發現出血血管，無法行栓塞治療。

此時患者已入院5天，出血癥狀無緩解，外科團隊緊急討論后認為，若出血持續，需行半結腸切除術以“盲切”可能的出血腸段——這是不明原因下消化道大出血的最后手段，但術后腸功能紊亂、感染等風險較高，且無法保證能徹底止血。好在患者血流動力學始終未再惡化，團隊決定暫緩手術，繼續保守觀察。

這場持續近10天的診療拉鋸戰，讓消化科、外科、介入科、感染科醫生都倍感棘手：一個明確的出血癥狀，為何所有定位檢查都失效？

關鍵突破：一份糞便PCR，揪出“隱形兇手”

入院第9天，此前留取的糞便PCR報告終于出爐：志賀毒素2（stx2）基因陽性，沙門氏菌、志賀菌、彎曲菌、霍亂弧菌等其他致病菌均為陰性，病毒學檢測（腺病毒、諾如病毒等）也無異常。這個結果瞬間解開了所有謎團——患者的出血并非來自腸道結構性病變，而是產志賀毒素大腸桿菌（STEC）感染引發的出血性結腸炎。

感染科團隊隨即給出核心建議：無需使用抗生素[抗生素可能導致細菌裂解，釋放更多志賀毒素，增加溶血尿毒綜合征（HUS）風險]，繼續支持治療即可。巧合的是，此時患者的便血癥狀已自行停止，未再出現相關不適。

STEC作為大腸桿菌的致病性亞型，其致病機制與傳統消化道出血截然不同：志賀毒素會特異性結合腸道內皮細胞受體，抑制蛋白合成、誘導細胞凋亡，導致腸黏膜廣泛微小損傷和出血——這種“彌漫性微血管出血”并非內鏡下可見的“顯性出血點”，因此核素掃描僅能定位大致區域，CTA和血管造影也無法找到具體供血血管，這也是所有結構性檢查失靈的核心原因。

復盤：這個罕見病因，為何差點被漏掉？

STEC感染常通過食用污染的食物、水傳播，全球范圍內均有散發，澳大利亞2022年的感染率約3.2例/10萬人，且多數病例無癥狀，僅少數會出現腹痛、腹瀉、血便，嚴重者可進展為HUS（以血小板減少、溶血性貧血、腎衰竭為特征）。本例患者的特殊之處在于：

1. 以“嚴重、持續性便血”為核心表現，無典型的劇烈腹瀉加重過程，易被歸為“不明原因下消化道出血”；

2.所有指向結構性出血的檢查均無陽性發現，臨床思路易聚焦于腫瘤、憩室、血管畸形等常見病因，忽視感染性因素；

3. 糞便PCR結果延遲回報，未能在診療早期提供關鍵線索，險些導致不必要的外科手術。

值得注意的是，STEC相關出血性結腸炎的治療核心是支持治療（補液、輸血、糾正電解質紊亂），抗生素不僅無效，還可能加重病情；僅當出血難以控制、患者血流動力學持續不穩定時，才考慮外科手術干預。本例患者經保守治療后，癥狀10天內完全緩解，出院時排便正常，無后續出血，僅需定期腸鏡隨訪息肉切除部位。

臨床啟示：不明原因下消化道出血，別忘“查糞便”

這例病例為消化科臨床診療敲響了警鐘：

1. 對于急性起病的下消化道出血，尤其是伴腹痛、腹瀉的患者，即使影像學、內鏡檢查無異常，也需盡早完善糞便PCR（包括STEC檢測），避免漏診感染性病因；

2. STEC感染所致出血無特異性影像學/內鏡表現，需結合流行病學史、糞便檢查綜合判斷，切勿盲目行手術切除；

3. STEC感染以支持治療為核心，抗生素需嚴格禁用，警惕HUS等嚴重并發癥；

4. 不明原因消化道出血需多學科協作（消化、外科、感染、介入），避免單一學科思路的局限性。

從所有檢查都找不到出血點到一份糞便報告鎖定病因，這例病例印證了臨床診療中“回歸基礎檢查”的重要性。面對看似復雜的疑難病例，有時最關鍵的線索，恰恰藏在最容易被忽視的常規檢查里。

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本文來源：醫學界消化肝病頻道

責任編輯：葉子

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