警示！福建某游樂園“8?23”一般淹溺事故調查報告 ！?

　　2023年8月23日晚上17時40分左右，莆田市城廂區(qū)鳳凰山街道的諾亞水樂園在經(jīng)營過程中發(fā)生一起一般淹溺事故，事故造成游客林**（女，身份證：3509262014******06，戶籍地址：福建省*縣*村*號）死亡、直接經(jīng)濟損失約105萬。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號）等有關規(guī)定，按照莆田市安委會《一般生產(chǎn)安全事故查處掛牌督辦通知單》（莆安事故督〔2023〕5號）要求，城廂區(qū)人民政府于2023年9月5日成立城廂鳳凰山諾亞游樂園“8·23”事故調查組對事故展開調查。調查組依據(jù)有關規(guī)定，按照“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘察、查閱資料、詢問走訪和多方取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故的性質和責任，提出了對事故責任單位、責任人的處理建議和事故整改防范措施，形成了事故調查報告，并經(jīng)莆田市人民政府安全生產(chǎn)委員會和城廂區(qū)人民政府審查同意。現(xiàn)將有關情況報告如下:

　　一、事故發(fā)生相關單位概況

　　諾亞水樂園位于福建省莆田市城廂區(qū)鳳凰山街道勝利南街1296號，由張某（身份證號：3503211983******13，家庭住址：莆田市荔城區(qū)*鎮(zhèn)*村*號）和陳某（身份證號：3503011991******39，家庭住址：莆田市秀嶼區(qū)*鎮(zhèn)*村*號）向莆田市城廂區(qū)諾亞游樂園有限公司承包運營。張某和陳某二人承包了諾亞水樂園后，日常管理事務等均由二人商議決定。莆田市城廂區(qū)諾亞游樂園有限公司，法定代表人張*，身份證號：3503021994******18；工商營業(yè)執(zhí)照登記日期2019年04月20日；企業(yè)經(jīng)營范圍：游樂園服務；餐飲服務；體育用品（不含弩）、預包裝食品銷售；體育場館管理。統(tǒng)一社會信用代碼：91350302MA32PA534R。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援善后處理情況

　　（一）事故場所簡況

　　造浪池是諾亞水樂園面積最大的一個水池，造浪機整點定時造浪，造浪高度可達兩米，造浪池最深水位高度一點七五米。諾亞水樂園入園處要求身高一米四以下兒童入園須由大人陪伴。

　　（二）事故場所值班簡況

　　造浪池入口處設有一名救生安全員，負責指導、督促游客穿救生衣。造浪池深水區(qū)周邊安排有五個救生安全員值班，每個救生安全員坐在兩米多高的架子上。架子位于各自崗位的池子一米左右的邊上，視野開闊，可以看到各自負責的區(qū)域。值班時要求救生安全員在造浪機造浪時進入深水區(qū)將游客推出深水區(qū)，不造浪的時候在架子上觀察池內情況，造浪池人多時需要在崗位處來回走動查看游客安全。

　　23日14時30分，除救生安全員戴*以外，造浪池的其他救生安全員被組長許**安排去游樂園的“大水寨”滑滑梯搞衛(wèi)生。期間有一名救生安全員陳*回來和戴*一起負責造浪池深水區(qū)的值班，但是沒多久陳*就離開去拿飯。

　　監(jiān)控錄像顯示，17時38分至17時58分事故發(fā)生期間，救生安全員戴*坐在深水區(qū)旁的椅子上玩手機，未關注造浪池內游客安全情況。

　　（三）事故簡況

　　23日17時許，林**的奶奶、外婆和姑姑三個大人帶著包括林**在內的四個小孩，在檢票后進入諾亞水樂園。一行人在換上泳衣后來到造浪池游玩，造浪池入口處的救生安全員指導其穿上救生衣。

　　17時30分至40分期間，林**未穿救生衣獨自在造浪池玩耍。過了一會兒，林**獨自坐在充氣游泳圈上，順著水流漂浮到深水區(qū)后，不慎從游泳圈上滑落水中，溺水。現(xiàn)場監(jiān)控顯示，此時救生安全員戴*在低頭玩手機。

　　大約17時59分，林**妹妹告知救生安全員戴*林**不見了，讓其幫忙尋找，戴*起身走到深水區(qū)上方平臺查看發(fā)現(xiàn)林**漂浮在水中。隨后救生安全員戴*跳入水中，撈起林**從深水區(qū)游向淺水區(qū)，上岸后將其放在岸邊平臺做心肺復蘇和人工呼吸。

　　18時06分，醫(yī)務室值班護士曹**接到通知趕赴現(xiàn)場，將林**放置在地上做心肺復蘇。

　　18時19分，120急救中心趕到現(xiàn)場接手急救工作，宣布林**死亡。

　　（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　本起事故造成事故受害人林**1人死亡，直接經(jīng)濟損失約105萬。

　　（五）事故救援善后處理情況

　　城廂區(qū)人民政府安全生產(chǎn)委員會辦公室接到諾亞游樂園事故發(fā)生的消息后，第一時間上報區(qū)政府，并于2023年8月24日上報莆田市應急管理局。在相關部門積極參與協(xié)調下，2023年8月25日張某和陳某與死者家屬林**雙方達成協(xié)議，賠償款共計105萬。其中100萬于2023年8月25日當天由陳某賬戶分次轉賬支付給林**，剩下的5萬元由陳某支付給林**。2023年8月30日市安委會下發(fā)掛牌督辦文件，要求盡快查清事故原因，扎實做好事故應急處置和善后處理。2023年9月5日，區(qū)政府批復同意成立城廂鳳凰山諾亞游樂園“8·23”事故調查組。

　　三、事故發(fā)生原因分析及性質認定

　　（一）直接原因

　　1.未穿救生衣

　　監(jiān)控視頻顯示，事故受害人林**進入水深達1.75m（水深大于其身高，有明顯的淹溺風險）的造浪池深水區(qū)時，未穿戴應穿戴的救生衣，在深水區(qū)不慎落水后造成淹溺，導致死亡。

　　2.家長未落實監(jiān)護責任

　　監(jiān)控視頻顯示，林**姑姑帶林**進造浪池玩耍，未盡到《中華人民共和國未成年人保護法》第十六條：“未成年人的父母或者其他監(jiān)護人應當履行下列監(jiān)護職責：（一）為未成年人提供生活、健康、安全等方面的保障”規(guī)定的監(jiān)護職責，導致林**違反安全規(guī)定（未穿戴救生衣）、獨自進入造浪池深水區(qū)，在深水區(qū)不慎落水后造成淹溺，導致死亡。

　　3.救生安全員未遵守崗位職責

　　救生安全員戴*未按照GB/T16767-2010《游樂園（場）服務質量》6.2.1.3.2:“在游樂過程中，應密切注視游客安全狀態(tài)，關注游樂設施運行狀況，及時排除安全隱患”的規(guī)定認真工作，在工作期間基本處于玩手機的狀態(tài)，未在崗位區(qū)域巡查、關注游客安全，未及時發(fā)現(xiàn)、制止事故受害人林**不穿救生衣下水游玩的異常情況，未及時發(fā)現(xiàn)林**不慎落水的意外情況并施以及時救援，導致林**最終淹溺死亡。

　　（二）間接原因

　　1.安全生產(chǎn)責任制不健全、不落實

　　查閱張某、陳某二人制定的安全規(guī)章制度，其安全生產(chǎn)責任制未明確具體崗位的責任人員和考核標準；且未制定主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員的安全生產(chǎn)責任制。

　　安全生產(chǎn)責任制不健全、不落實，從業(yè)人員和各級管理人員責任不明，安全風險失控，是本起事故發(fā)生的間接原因之一。

　　2.安全管理混亂

　　查閱張某、陳某二人制定的安全規(guī)章制度，其內容未見“安全風險分級管控制度”“生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度”等法律法規(guī)明確要求建立的基本安全規(guī)章制度。救生安全員在崗期間，被組長許**調離崗位去進行與本崗位無關的清掃作業(yè)，導致救生安全員在崗人數(shù)遠遠不足，無法第一時間發(fā)現(xiàn)事故并開展救援工作。

　　安全管理混亂，安全管理無章可依，造成管控責任無法落實到人，安全生產(chǎn)風險無法得到有效控制，事故隱患也無法及時被發(fā)現(xiàn)并得到有效的監(jiān)控、治理，是本起事故發(fā)生的間接原因之一。

　　3.教育培訓不符合法規(guī)標準要求

　　未見員工的教育培訓記錄和救生安全員應持有的《游泳救生員國家職業(yè)資格證書》；救生安全員戴*、柯**和許**等人的筆錄陳述顯示，張某、陳某二人并未執(zhí)行其提供的《救生員定期培訓制度》內規(guī)定的培訓要求。

　　張某、陳某二人未對救生安全員開展教育培訓就安排上崗作業(yè)，安全救生員不熟悉水上樂園各區(qū)域特征，不具備相關的安全知識和技能，不符合GB/T16767-2010《游樂園（場）服務質量》6.2.1,1.2：“游樂園（場）從業(yè)人員應經(jīng)過相應培訓，掌握本崗位專業(yè)知識，并經(jīng)考試合格后才能上崗。從業(yè)人員應熟練掌握本崗位有關應急處理方法”、7.3.2.1：“服務人員應熟悉水上樂園各區(qū)域特征，具備基本的搶險救生知識和技能”和7.3.2.2：“救生員應符合有關部門規(guī)定，經(jīng)專門培訓，熟練掌握救生知識與技能，并持證上崗”的規(guī)定。

　　從業(yè)人員未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓合格，不熟悉有關安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程、不具備必要的安全生產(chǎn)知識、未掌握崗位安全操作技能、不了解事故應急處理措施，是本起事故發(fā)生的間接原因之一。

　　4.安全投入不足

　　張某、陳某二人承包經(jīng)營諾亞水樂園，不重視安全，未保證安全生產(chǎn)所必需的資金投入，導致諾亞水樂園安全生產(chǎn)責任制和安全規(guī)章制度不健全、救生安全員未經(jīng)安全培訓就安排上崗，未能保證諾亞水樂園正常運行所應當具備的安全生產(chǎn)條件，是本起事故發(fā)生的根本性原因。

　　5.對承包方安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調、管理不到位

　　莆田市城廂區(qū)諾亞游樂園有限公司將其諾亞水樂園發(fā)包給張某、陳某二人后，其法定代表人張*參與諾亞水樂園的安全管理，但對承包方安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調、管理不到位，未能發(fā)現(xiàn)存在的安全問題并及時督促整改，是本起事故發(fā)生的間接原因之一。

　　6.莆田市城廂區(qū)鳳凰山街道辦事處

　　對轄區(qū)內文娛行業(yè)相關企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督排查不細致、檢查不全面，未能及時有效發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)隱患，沒有壓實企業(yè)主體責任，落實屬地監(jiān)管責任不到位，是本起事故發(fā)生的間接原因之一。

　　（三）事故性質

　　本起事故是一起因張某、陳某二人在承包經(jīng)營諾亞水樂園的過程中，對安全投入不足，安全生產(chǎn)主體責任嚴重不落實，導致林**在未穿救生衣的情況下獨自進入造浪池深水區(qū)，不慎落水后沒有得到及時發(fā)現(xiàn)和救援，最終淹溺死亡而造成的一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、事故有關單位和有關人員責任認定及處理建議

　　（一）張某、陳某

　　張某、陳某二人作為諾亞水樂園承包人，以承包方式投資經(jīng)營諾亞水樂園，不重視安全，未保證安全生產(chǎn)所必需的資金投入，導致諾亞水樂園安全生產(chǎn)責任制和安全規(guī)章制度不健全，救生安全員未經(jīng)安全培訓就安排上崗，未能保證諾亞水樂園正常運行所應當具備的安全生產(chǎn)條件，導致了事故的發(fā)生，二人的行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十三條第一款規(guī)定，建議莆田市城廂區(qū)應急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定對二人予以行政處罰。

　　（二）莆田市城廂區(qū)諾亞游樂園有限公司

　　莆田市城廂區(qū)諾亞游樂園有限公司對承包方安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調、管理不到位，未能發(fā)現(xiàn)存在的安全問題并及時督促整改，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故給他人造成損害，建議莆田市城廂區(qū)諾亞游樂園有限公司參照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零三條規(guī)定與承包方承擔連帶賠償責任。

　　（三）莆田市城廂區(qū)鳳凰山街道辦事處

　　莆田市城廂區(qū)鳳凰山街道辦事處落實“屬地管理”監(jiān)管責任不到位，建議莆田市城廂區(qū)鳳凰山街道辦事處向城廂區(qū)人民政府做出深刻書面檢討并落實整改措施。

　　（四）鄭**

　　作為莆田市城廂區(qū)鳳凰山街道辦事處分管領導，對職責認識不清，未帶隊對諾亞水樂園開展安全生產(chǎn)檢查工作，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任不到位。建議由莆田市城廂區(qū)鳳凰山街道辦事處黨工委對其開展提醒談話。

　　五、防范措施及整改建議

　　為深刻吸取事故教訓，引以為戒、舉一反三，切實加強我區(qū)各類游樂園安全生產(chǎn)管理，提出以下防范和整改措施：

　　（一）張某、陳某

　　應當深刻吸取本次事故教訓，投入保證安全生產(chǎn)所必需的資金，全面落實安全生產(chǎn)主體責任，建立健全并實施安全生產(chǎn)責任制和安全規(guī)章制度，配齊配強救生安全員并針對性地進行安全培訓，確保游客游玩期間發(fā)生的各類意外都能得到及時有效的處置，同時還要嚴格落實安全規(guī)定，加強對游客行為的安全管理，確保游客安全、文明娛樂。

　　（二）莆田市城廂區(qū)諾亞游樂園有限公司

　　作為諾亞水樂園業(yè)主，應當按照安全生產(chǎn)法規(guī)定，切實履行對承包方安全工作統(tǒng)一協(xié)調管理的責任：與承包方簽訂的承包合同必須程序完整、蓋章確認；與承包方簽訂專門的安全協(xié)議，明確雙方各自的安全責任；至少每月對承包方的安全工作檢查一次，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。

　　（三）莆田市城廂區(qū)鳳凰山街道辦事處

　　要嚴格按照“屬地管理”的原則，嚴格落實安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”。加大對轄區(qū)內企業(yè)的安全生產(chǎn)宣傳教育力度，增強企業(yè)安全生產(chǎn)紅線意識；加強對轄區(qū)內企業(yè)安全生產(chǎn)的監(jiān)管，督促企業(yè)完善安全生產(chǎn)管理制度，排查安全生產(chǎn)隱患及時做好整改，嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

　　（四）莆田市城廂區(qū)文化體育和旅游局

　　游樂場所是文化旅游業(yè)態(tài)不可缺少的一部分。莆田市城廂區(qū)文化體育和旅游局應當按照“管行業(yè)必須管安全”以及“業(yè)務相近”的原則，舉一反三，把轄區(qū)內體育和游樂場所納入監(jiān)管對象，切實擔負起游樂場所安全工作的監(jiān)管職責，對轄區(qū)內的游樂場所開展全面檢查，重點針對經(jīng)營管理方的安全生產(chǎn)投入、安全制度建設、從業(yè)人員安全培訓、安全設施設備配備和游客行為安全管理等方面加強排查，督促經(jīng)營管理方加強投入、健全制度，切實履行安全生產(chǎn)主體責任，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

　　城廂鳳凰山諾亞游樂園“8?23”一般淹溺事故調查組

2023年12月14日