減肥藥進(jìn)美國醫(yī)保：亞裔面臨BMI隱性歧視

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11月6日，特朗普宣布與禮來（Eli Lilly）和諾和諾德（Novo Nordisk）就司美格魯肽、替爾泊肽，這類GLP-1減肥藥降價協(xié)議。

而美國主要針對65歲以上老人的醫(yī)保，Medicare將從明年7月首次大規(guī)模覆蓋減肥適應(yīng)癥的GLP-1類藥物使用，3類人群被納入：

• 超重（BMI>27）且伴有糖尿病前期或心血管疾病者；
  

• 肥胖（BMI>30）并患有高血壓、腎病或心衰者；
  

• 重度肥胖（BMI>35）

肥胖癥不是簡單的衣服得買大號，不符合現(xiàn)代審美，而是會傷害關(guān)節(jié)骨骼，增加糖尿病、心血管疾病、部分癌癥等許多疾病的風(fēng)險。

臨床研究顯示只要減重超過5%，肥胖癥患者的健康狀況就會明顯改善。而GLP-1類藥物的療效遠(yuǎn)超該標(biāo)準(zhǔn)——司美格魯肽平均減重15%，替爾泊肽高達(dá)22%，后者的效果甚至接近減肥手術(shù)。

更重要的是，這些藥物不僅是降低體重的數(shù)字，還能改善心血管、腎功能以及睡眠呼吸障礙等與肥胖密切相關(guān)的疾病。

讓更多肥胖癥患者獲得藥物與支付支持，本應(yīng)是一件利國利民的事。但在這場“減肥藥普及運動”中，亞裔群體卻遭遇隱性歧視，健康利益也將因此受損。

為白人定義的肥胖

Medicare減肥適應(yīng)癥覆蓋的推薦人群里，采用的BMI標(biāo)準(zhǔn)——30以上肥胖，25以上超重，均是針對白人，并不適合亞裔人群。

BMI，身體質(zhì)量指數(shù)，即體重除以身高的平方，被廣泛用于定義肥胖癥——體內(nèi)脂肪過多。

用BMI定義肥胖有一個重要假設(shè)：人的體脂率恒定，同樣身高的人，體重增加來自脂肪增加。

但該假設(shè)并不準(zhǔn)確，比如運動員體脂率遠(yuǎn)低于普通人，NBA球星們的BMI幾乎都會被歸入肥胖癥，可他們不是脂肪太多胖，是肌肉太多壯。

當(dāng)然，現(xiàn)實世界里運動員的BMI特殊性很容易被注意到，可另一類BMI差異卻常被公眾以及決策者們忽略，那就是不同族裔間的BMI差別。

BMI的白人起源

BMI的“正常范圍”最初源自1980年代歐洲的一些研究，例如1988年，荷蘭一項近8萬名成年男性的研究里發(fā)現(xiàn)，BMI在18.5-25之間，病死率最低。

基于這些主要是白人的研究，18.5-25被定義為正常BMI，25-30是超重，30以上是肥胖，被全球醫(yī)學(xué)界沿用至今。

但不同族裔的體脂率以及脂肪分布范圍不盡相同，基于白人的BMI標(biāo)準(zhǔn)也因此會在其它族裔里水土不服。

比如，有些非裔女性有較高的肌肉比例，據(jù)估計約有10%的美國非裔女性因此被BMI錯誤地歸入超重、肥胖。

亞裔則反之：不僅傾向于有更高的體脂比，而且我們身上的脂肪更多會積累在腹部、肝臟等處，與疾病風(fēng)險的相關(guān)性更大。

很多研究都顯示在亞裔里更高的BMI也與糖尿病、心血管疾病的發(fā)病率增加有關(guān)，可是與白人不同的是，這些風(fēng)險增加在更低的BMI時就出現(xiàn)了。

即相同的BMI，我們亞裔在健康風(fēng)險角度，更胖。

亞裔需要自己的BMI

早在2004年，世界衛(wèi)生組織就討論過是否需要為亞裔設(shè)立不同的BMI標(biāo)準(zhǔn)，最終由于不同亞裔族群間可能還存在差異，決定不做統(tǒng)一推薦，但提議把23.0，27.5，32.5，37.5作為需要注意的“警戒點”。

此后，很多亞洲國家地區(qū)都推出了各自的BMI標(biāo)準(zhǔn)：

• 中國：BMI 24以上為超重，28以上為肥胖

• 印度：23以上超重，25以上肥胖

• 新加坡：23以上超重，27.5以上肥胖。

而在歐美國家亞裔移民人群里的研究也證實需要為亞裔族群提供不同的BMI指標(biāo)。

例如，2011年加拿大一項研究顯示，相同BMI下，華裔、印度裔的糖尿病風(fēng)險遠(yuǎn)高于白人。與BMI 30的白人糖尿病風(fēng)險相當(dāng)?shù)娜A裔，BMI僅為25！

這意味著亞裔需要在更低的BMI時就開始做糖尿病篩查與健康干預(yù)。

白人BMI帶來的健康幻象

基于不適合亞裔的BMI標(biāo)準(zhǔn)，錯誤估計亞裔移民健康狀態(tài)的情況不局限于糖尿病。美國心臟協(xié)會在2010年推出了評估心血管健康的CVH，其中使用的參數(shù)就包括BMI。

2019年時，CDC研究顯示亞裔的CVH顯著優(yōu)于白人，這似乎意味著亞裔心血管健康程度更高。可是如果采用更適合亞裔的BMI標(biāo)準(zhǔn)，這種優(yōu)勢就消失了。

所謂的“更健康”，只是一種假象！

大量的研究都顯示，亞裔在更低的BMI時就面臨2型糖尿病、心血管疾病等與肥胖高度相關(guān)的疾病風(fēng)險。顯然，亞裔也在更低的BMI時就有減重的健康需求。

統(tǒng)一卻不平等的標(biāo)準(zhǔn)

Medicare完全依據(jù)白人BMI標(biāo)準(zhǔn)的GLP-1類藥物覆蓋支持，意味著很多需要且能從這些藥物中獲益的亞裔，會被排除在外。

這種對亞裔的忽視在美國社會并不罕見。上一次白人想到亞裔的存在大概還是看到哈佛校園里多了幾個黑人的時候。

遺憾的是，很多華人似乎也更關(guān)注爬藤這種無論如何都是小概率的事件里，是否多了幾個黑人競爭；而不是在糖尿病、心血管疾病這些自己大概率會遇到的健康問題中，能否得到公正對待。

普及GLP-1減肥藥本該是全民健康的一大進(jìn)步，但如今看來，亞裔只會是被統(tǒng)一卻不平等的標(biāo)準(zhǔn)排除在外的旁觀者。

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參考資料

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3418364/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4555479/

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0140673603152683

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3142051/

https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/JAHA.118.011324

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