免疫調(diào)節(jié)劑FIH起始劑量計(jì)算決策樹(shù)和案例分享

免疫調(diào)節(jié)分子大致可以分為兩大類(lèi)：免疫刺激劑和免疫抑制劑。免疫刺激劑是能夠增強(qiáng)或激活免疫系統(tǒng)活性的治療性分子。這些分子通過(guò)多種作用機(jī)制發(fā)揮作用，例如促進(jìn)免疫細(xì)胞的生成、增強(qiáng)其活性，或者將它們與靶細(xì)胞接觸以激活并實(shí)現(xiàn)對(duì)靶細(xì)胞的直接、特異性殺傷。小分子藥物可用于激活腫瘤微環(huán)境中的免疫效應(yīng)細(xì)胞，而免疫檢查點(diǎn)抑制劑、共刺激激動(dòng)劑和CD3靶向雙抗則通過(guò)激活T細(xì)胞來(lái)增強(qiáng)對(duì)腫瘤的殺傷能力。免疫抑制劑可以抑制或減弱免疫系統(tǒng)的活性，主要用于治療自身免疫和炎癥性疾病或預(yù)防器官移植后的排斥反應(yīng)。免疫抑制劑通常通過(guò)靶向特定細(xì)胞類(lèi)型（例如自身反應(yīng)性T細(xì)胞或B細(xì)胞）來(lái)降低其功能、耗竭它們，或者抑制這些細(xì)胞產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)，如皮質(zhì)類(lèi)固醇、利妥昔單抗、阿達(dá)木單抗等。

首次人體試驗(yàn)中的免疫毒性風(fēng)險(xiǎn)

在首次人體（FIH）試驗(yàn)研究中，免疫抑制劑和免疫刺激劑的免疫介導(dǎo)毒性風(fēng)險(xiǎn)有所不同。免疫抑制劑（如抑制T細(xì)胞或B細(xì)胞或阻斷可溶性細(xì)胞因子）可能會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，而在長(zhǎng)期連續(xù)給藥時(shí)，還可能因感染致癌病毒而增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)。然而，這些風(fēng)險(xiǎn)通常不會(huì)在FIH研究中觀察到，由于急性毒性風(fēng)險(xiǎn)較低，通常可以采用更高的起始劑量。相反，旨在直接或間接激活免疫系統(tǒng)的免疫刺激劑可能會(huì)導(dǎo)致急性毒性，包括細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）、免疫細(xì)胞激活相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征（ICANS）和自身免疫反應(yīng)，通常需要更低的FIH起始劑量。2006年TGN1412災(zāi)難性事件凸顯了免疫調(diào)節(jié)劑不當(dāng)FIH劑量選擇的潛在后果。這一事件促使采用最低預(yù)期生物效應(yīng)水平（MABEL）來(lái)確定安全起始劑量。MABEL計(jì)算考慮了多種藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)（PK/PD）數(shù)據(jù)，例如靶點(diǎn)結(jié)合、受體占有率（RO）、暴露-反應(yīng)分析以及相關(guān)動(dòng)物種屬中的藥理學(xué)劑量暴露。然而，在FIH劑量選擇中過(guò)度強(qiáng)調(diào)安全性，可能會(huì)導(dǎo)致保守的劑量設(shè)定和更長(zhǎng)的劑量遞增時(shí)間，使過(guò)多患者暴露于無(wú)效或亞治療劑量。一些監(jiān)管機(jī)構(gòu)，如FDA，正變得更加開(kāi)放地接受非MABEL策略，而不再是嚴(yán)格依賴(lài)最敏感的方法，以更快地達(dá)到藥理學(xué)活性劑量。之前，國(guó)際藥品開(kāi)發(fā)創(chuàng)新與質(zhì)量聯(lián)盟（IQ Consortium）發(fā)表了一篇論文，基于對(duì)88種免疫調(diào)節(jié)藥物的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)約1/3的具有晚期數(shù)據(jù)的分子，其最大耐受劑量、有效劑量或推薦的2期劑量比起始劑量高出100倍以上，再次印證了傳統(tǒng)MABEL策略的保守性。

PMDA和工業(yè)界過(guò)往經(jīng)驗(yàn)

近期，日本藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)PMDA與諾華、強(qiáng)生、百時(shí)美施貴寶、賽諾菲、吉利德等藥企發(fā)表了一篇白皮書(shū)《Beyond MABEL: An Integrative Approach to First in Human Dose Selection of Immunomodulators by the Health and Environmental Sciences Institute (HESI) Immuno-Safety Technical Committee (ITC)》，探討了MABEL以外的免疫調(diào)節(jié)藥物FIH起始劑量計(jì)算策略，并給出大量案例，略作分享。

文中分析了2001年至2022年公開(kāi)可用的356種免疫調(diào)節(jié)劑的數(shù)據(jù)。如下圖所示，免疫調(diào)節(jié)劑被分為兩組：A組是非腫瘤適應(yīng)癥（如過(guò)敏或自身免疫疾病），主要是免疫抑制劑，急性毒性風(fēng)險(xiǎn)較低；B組是用于腫瘤適應(yīng)癥的藥物，主要是免疫刺激劑，急性毒性風(fēng)險(xiǎn)較高。MABEL方法成為腫瘤相關(guān)免疫調(diào)節(jié)劑（B組）FIH劑量設(shè)定的首選方法，達(dá)70%。尤其是CD3雙特異性抗體，100%采用MABEL法。

MABEL法中最常用的兩個(gè)指標(biāo)是RO值（%）和細(xì)胞實(shí)驗(yàn)的ECx（有效濃度）。那么企業(yè)究竟如何選擇這些量值呢。先看下RO值（%），如下圖所示。總體趨勢(shì)是對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)免疫調(diào)節(jié)劑使用小于50%的RO值，而對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品則使用大于50%的RO值。然而，在選擇具體數(shù)值時(shí)存在一些差異。例如，對(duì)于免疫激活劑，公司A選擇了10%的RO作為起始點(diǎn)，公司C選擇了20%，公司G則在20%-50%之間。公司D和F采用了小于50%的RO范圍。對(duì)于免疫抑制劑，基本選擇了大于50%的RO。

對(duì)于ECx選擇方面，對(duì)于免疫激動(dòng)劑，4家公司（A、B、C、J和K）傾向于選擇EC10作為起始點(diǎn)。一些公司（D、F、J和K）還展示了不同的取值區(qū)間，例如EC20-EC30或EC20-EC50。對(duì)于免疫抑制劑，如果是新靶點(diǎn)藥物，公司D選擇EC30-EC50。對(duì)于已經(jīng)有臨床先例的靶點(diǎn)，公司A、D、F選擇EC50-EC80進(jìn)行計(jì)算。

優(yōu)化免疫調(diào)節(jié)劑FIH劑量設(shè)定的決策樹(shù)

文中修訂了免疫調(diào)劑FIH起始劑量計(jì)算的決策樹(shù)。該修訂版決策樹(shù)的主要流程與Leach等人提出的框架一致，采用三級(jí)體系：1）基于作用機(jī)制、靶點(diǎn)藥理學(xué)和/或臨床經(jīng)驗(yàn)的安全性風(fēng)險(xiǎn)；2）體外人體實(shí)驗(yàn)和/或毒理學(xué)動(dòng)物模型的相關(guān)性；3）基于非臨床毒理學(xué)研究的臨床安全性風(fēng)險(xiǎn)。如下圖所示。對(duì)于MABEL和PAD途徑，比較容易理解，不再贅述，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，選擇合適的RO值和ECx即可。對(duì)于安全性風(fēng)險(xiǎn)較低的低毒性分子，傳統(tǒng)的NOAEL，HNSTD/STD10（腫瘤藥物）也可以作為計(jì)算依據(jù)之一。

案例一：新型共刺激抗體A1

A1是一種免疫激動(dòng)型IgG1單抗，靶點(diǎn)在多種免疫細(xì)胞上表達(dá)，具有直接激活免疫系統(tǒng)的作用。另外，該靶點(diǎn)在腫瘤細(xì)胞也表達(dá)，可以通過(guò)抗體依賴(lài)的細(xì)胞毒性（ADCC）機(jī)制殺傷腫瘤細(xì)胞。另外，正常毒理學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物（如猴）中靶點(diǎn)表達(dá)很低或缺失，因此A1采用了基于MABEL的FIH起始劑量。

A1僅與食蟹猴的靶點(diǎn)具有高親和力（與人類(lèi)抗原相似），因此在食蟹猴中進(jìn)行了為期4周的GLP毒理學(xué)研究，劑量分別為10 mg/kg和100 mg/kg，未觀察到不良反應(yīng)。隨后，將HNSTD設(shè)定為100 mg/kg。然而，由于正常猴的靶點(diǎn)表達(dá)很低，因此采用鼠源替代分子在小鼠同種異體腫瘤模型中進(jìn)行了PK/PD和療效研究，這些研究對(duì)FIH劑量的確定至關(guān)重要。

由于食蟹猴毒理學(xué)研究得出的起始劑量過(guò)高（HNSTD=16.7 mg/kg或NOAEL =10 mg/kg），因此主要根據(jù)小鼠替代分子的PK/PD數(shù)據(jù)來(lái)確定FIH起始劑量。為了估算MABEL，從小鼠同種異體腫瘤模型中獲取的替代單抗的PK/PD數(shù)據(jù)建模，從小鼠數(shù)據(jù)中計(jì)算MABEL劑量（即靶點(diǎn)抑制），并根據(jù)替代單抗與小鼠靶點(diǎn)和A1與人類(lèi)靶點(diǎn)之間的親和力差異進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)從小鼠和猴的藥代參數(shù)外推到人體。MABEL被設(shè)定為在預(yù)測(cè)的平均穩(wěn)態(tài)Cmax下導(dǎo)致血清可溶性靶點(diǎn)抑制10%的劑量，從而得出10 mg Q3W的FIH起始劑量，該劑量獲得了監(jiān)管部門(mén)認(rèn)可。臨床上，該劑量未顯示出劑量限制性毒性（DLT）、輸液反應(yīng)或細(xì)胞因子產(chǎn)生。

這個(gè)案例適用于那些在人體中存在毒性風(fēng)險(xiǎn)但在健康猴中未表現(xiàn)出毒性的免疫激活藥物。使用替代單抗和具有更接近人類(lèi)靶點(diǎn)表達(dá)的小鼠腫瘤模型進(jìn)行PK/PD評(píng)估，可能更適合用于預(yù)測(cè)FIH劑量。回顧性分析發(fā)現(xiàn)，基于PK/PD建模的藥理活性劑量（PAD，即300 mg）更適合用于定義臨床起始劑量，從而在沒(méi)有DLT的情況下，得出具有更高藥理學(xué)水平的劑量，該劑量距離臨床目標(biāo)劑量?jī)H5倍。

案例二：免疫細(xì)胞連接器抗體H4

H4是一種免疫刺激型人源化雙抗，包含針對(duì)腫瘤相關(guān)抗原（TAA）和效應(yīng)細(xì)胞共刺激受體的結(jié)合域，F(xiàn)c為IgG1亞型，臨床用于治療嚴(yán)重且危及生命的癌癥。

在確定H4抗體FIH試驗(yàn)的起始劑量時(shí)，綜合考慮了藥理學(xué)和毒理學(xué)研究的數(shù)據(jù)。基于藥理學(xué)數(shù)據(jù)的FIH起始劑量估算，通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)研究H4介導(dǎo)的靶細(xì)胞殺傷和效應(yīng)細(xì)胞激活，計(jì)算出能夠產(chǎn)生約90%最大藥理活性（PA）的濃度。90%的PA對(duì)應(yīng)的FIH起始劑量為亞毫克級(jí)別。選擇基于90% PA計(jì)算起始劑量，而不是基于最低預(yù)期生物效應(yīng)水平（MABEL，≤30% PA）的原因是：在體外藥理學(xué)研究中，H4相比另一種針對(duì)相同TAA的免疫刺激性雙抗（T細(xì)胞接合劑，TCE），在相同濃度下顯著減少了細(xì)胞因子釋放。

基于毒理學(xué)數(shù)據(jù)的FIH起始劑量是根據(jù)食蟹猴1個(gè)月重復(fù)給藥毒性研究中的HNSTD確定的。在食蟹猴實(shí)驗(yàn)中未觀察到細(xì)胞因子釋放。根據(jù)ICH S9規(guī)定，應(yīng)用6倍安全系數(shù)計(jì)算得到的基于HNSTD的FIH起始劑量，比基于藥理學(xué)數(shù)據(jù)（90% PA）計(jì)算得到的劑量高出約1000倍。盡管基于HNSTD計(jì)算的FIH起始劑量較高，但由于H4是一種免疫刺激性分子，可能存在人體中不可預(yù)測(cè)的毒性，因此建議采用相對(duì)保守的方法，即采用基于90% PA的亞毫克起始劑量，如下圖虛線所示，并向監(jiān)管部門(mén)提交該方案。

然而，監(jiān)管部門(mén)未接受該提議的FIH起始劑量，強(qiáng)調(diào)了這種新型未經(jīng)臨床驗(yàn)證的治療藥物，不應(yīng)將細(xì)胞因子釋放數(shù)據(jù)與其他分子進(jìn)行比較。根據(jù)監(jiān)管部門(mén)的建議，最終選擇了大約低8倍的FIH起始劑量，對(duì)應(yīng)的PA約為40%-50%（即MABEL方法），這使得臨床研究中需要增加兩個(gè)額外的劑量組。

案例三：一種新型免疫刺激性抗體偶聯(lián)物NJH395

NJH395是一種新型的抗腫瘤免疫刺激型抗體偶聯(lián)物（ISAC），由一個(gè)小分子TLR7激動(dòng)劑與經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證的抗體偶聯(lián)而成。為了評(píng)估NJH395的PK和PD關(guān)系，研究者在食蟹猴中進(jìn)行了多項(xiàng)研究。NJH395通過(guò)靜脈注射給予食蟹猴，單次給藥劑量范圍為3至30 mg/kg，多次給藥劑量范圍為0.1至10 mg/kg，Q3W。

藥效學(xué)終點(diǎn)分析：0.1 mg/kg和0.3 mg/kg劑量的NJH395未出現(xiàn)明顯的細(xì)胞因子升高或炎癥。3 mg/kg和10 mg/kg組單次給藥出現(xiàn)血清IL-6升高和心率增加。1 mg/kg重復(fù)給藥后，6至12小時(shí)內(nèi)細(xì)胞因子（如IL-6、IP-10、IL-1RA、MCP-1和I-TAC）升高更為顯著，第三次藥后心率增加，但心電圖顯示QT延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)極小。30 mg/kg劑量導(dǎo)致血清細(xì)胞因子升高，組織（尤其是大腦）出現(xiàn)明顯炎癥，形成病變。基于上述數(shù)據(jù)，體內(nèi)細(xì)胞因子釋放的MABEL被定為0.3 mg/kg。

毒理學(xué)：在7周的GLP非人靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物毒理研究中，NJH395以3 mg/kg或10 mg/kg單次，或1 mg/kg Q3W共3次的方式給藥。與PK/PD研究一致，NJH395導(dǎo)致血清細(xì)胞因子增加，由于ADA的存在，96小時(shí)后清除率增加，影響后續(xù)劑量的暴露量，并似乎加劇了細(xì)胞因子釋放。1 mg/kg和3 mg/kg給藥后的急性期反應(yīng)（即炎癥）在3周恢復(fù)期內(nèi)緩解。組織病理學(xué)結(jié)果與T細(xì)胞激動(dòng)和細(xì)胞因子釋放綜合征相關(guān)。多次給藥的HNSTD被確定為1 mg/kg。

FIH研究分為兩部分：?jiǎn)未芜f增劑量（SAD）和多次遞增劑量（MAD）。鑒于作用機(jī)制新穎，I期研究設(shè)計(jì)為先進(jìn)行SAD，再進(jìn)行MAD階段。

SAD起始劑量：基于食蟹猴PK/PD研究數(shù)據(jù)，采用MABEL方法估算SAD起始劑量。0.3 mg/kg劑量未觀察到IL-6（安全性細(xì)胞因子）或IP-10（藥效學(xué)細(xì)胞因子）的升高。該劑量轉(zhuǎn)換為人體HED為0.1 mg/kg，符合FDA指導(dǎo)建議。與食蟹猴耐受的10 mg/kg單次給藥相比，預(yù)測(cè)SAD的暴露安全系數(shù)為AUC的343倍和Cmax的93倍。

MAD起始劑量：基于食蟹猴GLP毒理學(xué)研究的多次給藥HNSTD估算MAD起始劑量，因?yàn)橹貜?fù)給藥后CRS風(fēng)險(xiǎn)更大，ADA的增強(qiáng)效應(yīng)需要考慮，而ADA主要在多次給藥后出現(xiàn)。猴HNSTD為1 mg/kg，預(yù)計(jì)患者中的最小推薦起始劑量（MRSD）約為0.05 mg/kg。這種方法被監(jiān)管部門(mén)接受。

案例四：用于非腫瘤適應(yīng)癥的T細(xì)胞連接器J1

J1是一種基于IgG1的雙抗，能夠同時(shí)結(jié)合T細(xì)胞上表達(dá)的CD3和靶細(xì)胞，用于治療非腫瘤適應(yīng)癥。

鑒于其非腫瘤適應(yīng)癥，非臨床評(píng)估和選擇FIH起始劑量的關(guān)鍵考慮因素是充分降低患者安全性風(fēng)險(xiǎn)，例如靶向T細(xì)胞激活、細(xì)胞因子釋放。食蟹猴被確定為部分相關(guān)動(dòng)物種屬，之所以稱(chēng)為部分，因其僅與食蟹猴CD3結(jié)合，只能用于評(píng)估與J1的CD3結(jié)合臂相關(guān)的非特異性活性。在食蟹猴中，可用于研究降低CD3? T細(xì)胞的非特異性激活及其導(dǎo)致的細(xì)胞因子釋放的風(fēng)險(xiǎn)。J1通過(guò)靜脈輸注以10 mg/kg、30 mg/kg和100 mg/kg的劑量QW給藥，共給藥5次。簡(jiǎn)而言之，在最高劑量下未觀察到與J1相關(guān)的不良反應(yīng)。高劑量為NOAEL。但是，由于食蟹猴中缺乏目標(biāo)靶點(diǎn)，與FIH起始劑量確定相關(guān)的安全性不具備參考價(jià)值。

J1的FIH起始劑量是通過(guò)改良的MABEL方法估算的，該方法建議使用與藥理活性最相關(guān)的指標(biāo)，而不是最敏感的指標(biāo)。決策性的體外數(shù)據(jù)包括：1）細(xì)胞殺傷實(shí)驗(yàn)中的靶細(xì)胞殺傷和細(xì)胞因子釋放；2）健康供體和患者中的T細(xì)胞激活和細(xì)胞因子釋放；3）共孵育實(shí)驗(yàn)中靶細(xì)胞殺傷的靶向與非靶向窗口。在細(xì)胞殺傷實(shí)驗(yàn)中，EC??為0.12 μg/mL。此外，在患者來(lái)源的PBMCs中，在0.1 μg/mL濃度下未觀察到可測(cè)量的T細(xì)胞激活或細(xì)胞因子釋放，且在健康供體的血漿中，在0.1 μg/mL濃度下未檢測(cè)到細(xì)胞因子。最后，在共孵育實(shí)驗(yàn)中，T細(xì)胞激活的靶向與非靶向EC??的差異超過(guò)100倍。

盡管Saber等人在2017年推薦FIH劑量在10%–30%藥理活性水平是可接受的，但細(xì)胞殺傷實(shí)驗(yàn)中的EC??被認(rèn)為是J1活性的最相關(guān)指標(biāo)，并且與任何細(xì)胞因子釋放無(wú)關(guān)。因此，F(xiàn)IH起始劑量5 μg/kg（0.1 μg/mL*50mL/kg）。

該劑量獲得FDA認(rèn)可。

案例五：用于過(guò)敏性疾病治療的單抗B1

B1是一種人源化IgG1單抗，通過(guò)修飾增強(qiáng)了其ADCC活性，專(zhuān)門(mén)用于治療過(guò)敏性疾病。在FIH劑量計(jì)算中，綜合考慮了B1的作用機(jī)制、靶點(diǎn)特性以及非臨床研究的結(jié)果，采用了NOAEL、MABEL和PK/PD建模的方法。

基于NOAEL的劑量估算：在食蟹猴8周重復(fù)給藥毒性研究中，NOAEL被確定為100 mg/kg。根據(jù)NOAEL方法和10倍安全系數(shù)，初步估算的人體劑量為10 mg/kg。

基于MABEL的劑量估算：通過(guò)猴的PK/PD研究中靶點(diǎn)表達(dá)細(xì)胞數(shù)量的減少來(lái)估算體內(nèi)MABEL。根據(jù)血液中不同靶點(diǎn)表達(dá)細(xì)胞的情況，體內(nèi)MABEL被估算為0.001至0.01 mg/kg。

體外細(xì)胞耗竭實(shí)驗(yàn)：使用人血液進(jìn)行的體外細(xì)胞耗竭實(shí)驗(yàn)顯示，B1在0.1至1 ng/mL的濃度下能夠耗竭靶點(diǎn)表達(dá)細(xì)胞。然而，由于將體外ADCC活性外推到體內(nèi)面臨挑戰(zhàn)，該結(jié)果未用于FIH劑量設(shè)定。

細(xì)胞因子釋放評(píng)估：體外評(píng)估了B1對(duì)人外周血細(xì)胞因子釋放的影響。B1在少數(shù)供體中誘導(dǎo)了輕微的IL-6和IFN-γ細(xì)胞因子釋放，但細(xì)胞因子濃度接近定量下限且無(wú)濃度依賴(lài)性。此外，在猴毒性研究中，B1輸注超過(guò)15分鐘后未觀察到明顯的細(xì)胞因子升高。基于作用機(jī)制和上述結(jié)果，認(rèn)為CRS不是FIH劑量的風(fēng)險(xiǎn)。

PK/PD建模與模擬：基于食蟹猴研究數(shù)據(jù)進(jìn)行PK/PD建模和模擬，以支持基于MABEL的劑量。估算的人體MABEL劑量為0.001 mg/kg。

綜合考慮，基于NOAEL的FIH劑量計(jì)算為10 mg/kg，而基于MABEL的方法顯示FIH劑量為0.001 mg/kg。由于B1是一種強(qiáng)效免疫細(xì)胞耗竭劑且具有免疫激活活性，因此最終選擇以0.001 mg/kg作為B1的初始劑量（基于體內(nèi)MABEL方法）。監(jiān)管機(jī)構(gòu)同意了這一方案。

在健康志愿者的I期研究中，B1在所有測(cè)試劑量（包括0.001 mg/kg的FIH劑量）下均比預(yù)期更長(zhǎng)時(shí)間地耗竭了靶點(diǎn)表達(dá)細(xì)胞。I期試驗(yàn)中未觀察到嚴(yán)重不良事件。綜上所述，體內(nèi)MABEL劑量在患者中顯示出藥理活性，是合理的且并未過(guò)于保守。

案例六：免疫檢查點(diǎn)抑制劑單抗H3

H3是一種人源化單抗，其Fc區(qū)無(wú)效應(yīng)功能，靶向一種免疫檢查點(diǎn)受體，用于腫瘤學(xué)適應(yīng)癥。FIH試驗(yàn)的起始劑量選擇綜合考慮了毒理學(xué)和藥理學(xué)研究的數(shù)據(jù)。此外，還利用了針對(duì)同一靶點(diǎn)的競(jìng)爭(zhēng)抗體（CMP-A）的臨床安全性經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)CMP-A與H3進(jìn)行對(duì)比（即反向轉(zhuǎn)化）來(lái)指導(dǎo)起始劑量的選擇。

基于毒理學(xué)的起始劑量：食蟹猴1個(gè)月重復(fù)給藥毒性研究中確定的HNSTD為100 mg/kg/周，計(jì)算得到的起始劑量為16.7 mg/kg（應(yīng)用6倍安全系數(shù)）。

基于藥理學(xué)的起始劑量：利用小鼠中替代單抗的抗腫瘤藥效數(shù)據(jù)來(lái)預(yù)測(cè)人體的有效劑量。具體而言，評(píng)估了小鼠同種異體腫瘤中腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞中靶點(diǎn)的RO，并將其與抗腫瘤藥效相關(guān)聯(lián)。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤中靶點(diǎn)RO在谷濃度時(shí)達(dá)到≥95%時(shí)，小鼠表現(xiàn)出強(qiáng)大的抗腫瘤效果。以相同程度的腫瘤RO為目標(biāo)，預(yù)測(cè)H3在人體中的有效劑量為2.5 mg/kg。由于預(yù)測(cè)的有效劑量為2.5 mg/kg，因此將起始劑量設(shè)定為1 mg/kg，比有效劑量低一個(gè)劑量水平，以確保足夠的安全性。此外，該起始劑量比基于體外RO測(cè)定（全血）的MABEL劑量高出3000多倍。

臨床安全性經(jīng)驗(yàn)支持：H3的起始劑量選擇還得到了CMP-A的臨床安全性經(jīng)驗(yàn)的支持。CMP-A在臨床上的2期推薦劑量為10 mg/kg，靜脈注射，Q2W。在此劑量下，藥物耐受性良好，未達(dá)到MTD。通過(guò)對(duì)比體外KD值和人血液RO的EC50值，發(fā)現(xiàn)H3在臨床上比CMP-A強(qiáng)1.3至2.7倍。在根據(jù)體外效力差異（3倍）對(duì)劑量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化后，H3的1 mg/kg起始劑量比CMP-A在臨床上的推薦2期劑量10 mg/kg低3倍。

H3的全部臨床前藥理學(xué)和毒理學(xué)數(shù)據(jù)支持1 mg/kg的起始劑量。該起始劑量進(jìn)一步基于同一靶點(diǎn)的臨床安全性經(jīng)驗(yàn)以及與臨床分子CMP-A的體外效力對(duì)比得到了合理化，并在FIH試驗(yàn)中成功實(shí)施。

案例七：用于非腫瘤適應(yīng)癥的細(xì)胞因子阻斷三特異性抗體M1

M1是一種新型多價(jià)抗體，旨在抑制三種可溶性炎癥細(xì)胞因子的藥理活性。臨床擬用于治療自身免疫和炎癥性疾病。這三種靶點(diǎn)的表達(dá)和功能已被充分表征，并且已有大量臨床經(jīng)驗(yàn)。M1沒(méi)有預(yù)期的急性毒性風(fēng)險(xiǎn)，，主要風(fēng)險(xiǎn)在于，由于抑制先天免疫，長(zhǎng)期給藥可能會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

在非人靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物中，M1耐受性良好，但由于部分動(dòng)物皮膚中金黃色葡萄球菌和其他細(xì)菌的增殖，出現(xiàn)了不良的皮膚膿腫和皮炎，因此無(wú)法確定NOAEL。然而，之前的研究已經(jīng)表明，食蟹猴中的這種感染并不會(huì)直接轉(zhuǎn)化為人體風(fēng)險(xiǎn)。

體外藥理活性實(shí)驗(yàn)可用于確定M1對(duì)每種細(xì)胞因子生物活性。因此，基于其拮抗機(jī)制、對(duì)靶點(diǎn)的現(xiàn)有知識(shí)、藥理相關(guān)體外和體內(nèi)模型的可用性以及單藥治療的臨床安全性經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為FIH研究受試者沒(méi)有高風(fēng)險(xiǎn)的不良安全事件。因此，未采用基于MABEL方法的起始劑量。

為了安全起見(jiàn)，在定義FIH起始劑量時(shí)，考慮了血液和靶組織中對(duì)所有三種細(xì)胞因子的結(jié)合。使用M1的人PK參數(shù)估計(jì)值、TK數(shù)據(jù)和預(yù)測(cè)的藥理效應(yīng)。由于FIH研究是在輕度炎癥疾病患者中進(jìn)行的，為了避免過(guò)多患者接受亞治療劑量，需要避免極低的RO。因此，起始劑量被定義為在靶組織中達(dá)到一定水平靶點(diǎn)結(jié)合的劑量。

體外活性評(píng)估：通過(guò)不同的體外實(shí)驗(yàn)生成了M1對(duì)每個(gè)靶點(diǎn)的各種結(jié)合親和力值。選擇在體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)中生成的EC??值，作為更接近體內(nèi)情況的指標(biāo)，用于計(jì)算M1對(duì)細(xì)胞因子的結(jié)合百分比。

多靶點(diǎn)周轉(zhuǎn)模型：使用針對(duì)可溶性?xún)?nèi)源性細(xì)胞因子的單抗的多靶點(diǎn)周轉(zhuǎn)模型，預(yù)測(cè)在血漿和靶組織中對(duì)每種細(xì)胞因子的結(jié)合百分比。細(xì)胞因子在血液中的表達(dá)量來(lái)自?xún)?nèi)部數(shù)據(jù)和文獻(xiàn)，靶組織中的表達(dá)量來(lái)自文獻(xiàn)數(shù)據(jù)。假設(shè)單抗在組織中的分布為30%（范圍為10%至50%）。

靶點(diǎn)結(jié)合預(yù)測(cè)：選定的起始劑量預(yù)計(jì)在靶組織中對(duì)三種細(xì)胞因子的結(jié)合程度分別為20%、10%和95%。雖然對(duì)其中兩種細(xì)胞因子的結(jié)合程度較低，藥理效應(yīng)可能較小，但對(duì)第三種細(xì)胞因子的結(jié)合可能在起始劑量下產(chǎn)生藥理效應(yīng)。而且，第三張細(xì)胞因子已有大量非臨床和臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為發(fā)生顯著不良事件的風(fēng)險(xiǎn)較低。另外，預(yù)計(jì)在血液中對(duì)所有三種細(xì)胞因子的結(jié)合程度均大于95%。

暴露量評(píng)估：起始劑量下的預(yù)測(cè)暴露量（C???和AUC）比猴子在最低給藥劑量下觀察到的暴露量低數(shù)百倍。

由于在毒理學(xué)研究中未確定NOAEL，M1利用PK/PD建模確定的首次人體劑量。