如何健全醫保基金智能監管體系？

每經記者：張宏 每經編輯：董興生

《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》（以下簡稱《實施細則》）于4月1日實施。3月31日，國家醫保局召開新聞發布會，對《實施細則》進行解讀。

新華社圖

發布會上，國家醫保局基金監管司司長顧榮就如何推進健全事前、事中、事后相結合的智能監管體系回答《每日經濟新聞》記者（以下簡稱每經記者）提問。

建設事前智能提醒系統

此前，每經記者將《實施細則》與2021年5月起實施的《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）進行比對時發現，《實施細則》是對《條例》的細化。

例如，《實施細則》在醫療機構全流程監管手段中增加了視頻監控；明確了通過減免費用、送東西等方式誘導他人虛假就醫屬騙保。

每經記者關注到，近期國家醫保局陸續公開智能監管規則，并出版了相關書籍，醫保部門對推進這項工作有何考慮？

顧榮在回答每經記者上述提問時指出，近年來，醫保部門在堅持嚴查嚴打、保持基金監管高壓態勢的同時，高度重視打防結合，不斷建立健全事前、事中、事后相結合，全流程、全領域、全鏈條的智能監管體系。

他介紹，智能監管體系可以概括為“三道防線”和“兩大功能”。

“三道防線”包括醫藥機構端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管，通過事前、事中、事后有效銜接，形成梯次攔截違法違規行為的協同效應。

“兩大功能”一方面是賦能各級醫保行政部門和經辦機構，針對醫保基金監管點多、面廣、鏈條長的實際情況，通過大數據、人工智能等方式，破解人少事多的難題。國家醫保局已經研發幾十種大數據監管模型，為監督檢查提供“千里眼”“順風耳”，強化對各類違法違規問題的精準識別和高效打擊；同時建設了醫保基金智能監管規則庫、知識庫，為經辦審核提供有力支撐。

另一方面是賦能廣大定點醫藥機構，國家醫保局希望通過事前智能提醒，把各類違法違規問題消滅在“萌芽”狀態，減少違法違規問題的發生。去年以來，國家醫保局主動公開監管規則，已通過官網和微信公眾號公開發布8批智能監管規則及知識點，公開出版發行《醫療保障基金智能監管規則庫、知識庫（2025年版）》，全量收錄了近25萬條規則和知識點，并附有電子版藥品和項目醫保編碼，方便定點醫藥機構直接將這些規則嵌入到醫院的HIS系統（醫院管理信息系統）中。

顧榮介紹，醫保部門大力推進事前提醒系統的建設和應用，直接建好事前智能提醒系統，所有定點醫藥機構都可以免費接入，在醫務人員診療過程中即可對違規行為進行提醒、預警和攔截。

他指出，醫保基金監管的目的不是為了處罰，而是為了更好地規范基金使用行為。“我們在這里也呼吁廣大定點醫藥機構主動對接醫保事前提醒系統，共享醫保改革成果，真正實現‘抓前端、治未病’。”他說。

細化騙保行為具體情形

針對欺詐騙保案件中定點醫藥機構騙保的主觀故意認定，國家醫保局規劃財務和法規司司長蔣成嘉指出，欺詐騙保主觀故意的認定一直是基金監管和執法工作的重點和難點，它既涉及監管執法行為的合規和效能，又關系到參保人切身權益的保障。《實施細則》對欺詐騙保主觀故意的認定規則作了明確規定。

一是堅持“客觀行為推定”原則，依法明確舉證責任。

在欺詐騙保案件中，直接證明行政相對人內心“主觀故意”往往非常困難。根據行政處罰法和最高法裁判有關意見，行政處罰對行政相對人的主觀過錯采取客觀推定原則，即存在違法行為，推定其存在主觀過錯。行政相對人有證據足以證明沒有主觀過錯的，不予行政處罰。

《實施細則》在法律責任章節第二十八條規定，要求首先存在《條例》第三十八條規定的分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、串換藥品等客觀違法事實，在此基礎上若機構實施特定組織誘導行為（如虛假宣傳醫保資質和政策、違規減免費用和提供額外財物或服務等），應當推定其具有騙取基金的主觀故意。推定的合理性在于組織誘導行為本身就是主觀意圖的外在表現，其行為整體指向明確。當事人若主張自己無欺詐騙保的主觀故意，必須自行提供充分證據，否則將承擔騙保的法律責任。

二是細化騙保行為具體情形，設定違法客觀行為禁區。

除了主觀故意的推定規則，《實施細則》還對各類機構及其工作人員騙保行為進行了系統梳理，為執法提供了清晰的負面清單。騙保行為的具體情形有第二十五條“誘導他人冒名或者虛假就醫、購藥”的規定、第二十六條“協助他人冒名或者虛假就醫、購藥”的規定和第二十七條五種“其他騙取醫保基金支出的行為”的規定。這些客觀行為可直接認定為欺詐騙保，不適用推定規則中的證明除外豁免。