世界防治結(jié)核病日 | 不咳不燒卻感染了結(jié)核病！“00后”確診患者撕開(kāi)超2億潛伏感染者防控缺口

3月24日是世界防治結(jié)核病日，也是李語(yǔ)（化名）確診結(jié)核病的第40天。

當(dāng)醫(yī)生指著X光片上肺部出現(xiàn)的幾個(gè)小空洞說(shuō)出“結(jié)核病”的時(shí)候，李語(yǔ)感到很茫然，她甚至把結(jié)核病和塵肺搞混了：我沒(méi)有長(zhǎng)期吸入粉塵顆粒，為什么會(huì)得這個(gè)病？

對(duì)于23歲的李語(yǔ)來(lái)說(shuō)，結(jié)核病菌離自己很遙遠(yuǎn)。在她還沒(méi)有出生的時(shí)候，這種一百多年前被發(fā)現(xiàn)的“結(jié)核分枝桿菌”，差點(diǎn)就被埋進(jìn)歷史書(shū)里了——上世紀(jì)80年代，曾有科學(xué)家樂(lè)觀地預(yù)言，2000年人類會(huì)消滅結(jié)核病。

然而，由于耐藥菌株進(jìn)化、預(yù)防性治療不足、缺乏突破性療法，世界衛(wèi)生組織將“終結(jié)結(jié)核病流行”的時(shí)間推遲到了2035年，而這一目標(biāo)很可能無(wú)法如期實(shí)現(xiàn)。

只有未來(lái)更靈敏的檢測(cè)工具或更有效的疫苗才能打破僵局嗎？多位業(yè)內(nèi)人士告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，他們不認(rèn)同這一觀點(diǎn)。

圖片來(lái)源：每經(jīng)媒資庫(kù)

不咳不燒，身體很好，卻意外確診肺結(jié)核

結(jié)核病是一種由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個(gè)器官，但主要侵犯肺部，因此在臨床上，肺結(jié)核的占比超過(guò)80%，咳嗽、咳痰、咳血、胸悶氣短都是典型的早期癥狀。

但這些癥狀，李語(yǔ)一個(gè)都沒(méi)有。她認(rèn)為自己的身體素質(zhì)一向不錯(cuò)，上一次發(fā)燒還是3年前。因此，當(dāng)醫(yī)生拿著X光片以及血檢和痰檢均為陽(yáng)性的結(jié)果，告知她被確診結(jié)核病時(shí)，李語(yǔ)感到非常驚訝。

按照醫(yī)生的判斷，李語(yǔ)肺部的空洞已有2個(gè)月，在考慮潛伏期的情況下，她被傳染的時(shí)間很可能發(fā)生在去年9月或10月份，但李語(yǔ)對(duì)自己的感染路徑毫無(wú)頭緒——難道是身邊有結(jié)核病患者打噴嚏，自己未做好防護(hù)？或是在狹窄小巷里，自己從結(jié)核病患者吐的痰邊走過(guò)？

通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查閱資料后，李語(yǔ)發(fā)現(xiàn)，這些自己從前未曾留意過(guò)的場(chǎng)景都是結(jié)核病菌傳播的場(chǎng)景；而隨著對(duì)結(jié)核病的了解變多，她開(kāi)始感到害怕，隱約覺(jué)得自己的生活會(huì)被這個(gè)不速之客打亂。

這樣的預(yù)感很快成真了，首先是頭痛、乏力、蕁麻疹等不適接連出現(xiàn)。目前，李語(yǔ)接受的是結(jié)核病四聯(lián)治療，即同時(shí)使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四種一線抗結(jié)核藥物，這種目前初治肺結(jié)核的核心治療策略，同時(shí)覆蓋A、B、C三種菌群，實(shí)現(xiàn)“全殺菌”效果，但藥物也存在肝毒性、周圍神經(jīng)炎、過(guò)敏反應(yīng)、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛等不良反應(yīng)。

除了身體的不適，職業(yè)限制也讓她倍感困擾。據(jù)李語(yǔ)了解，凡是密切接觸人群的行業(yè)都對(duì)結(jié)核病患者有明確限制或禁止要求，所以，盡管年后開(kāi)工自己已經(jīng)滿足“接受規(guī)范治療2到4周后”的復(fù)工條件，但由于害怕丟掉目前的工作，李語(yǔ)至今沒(méi)敢和同事說(shuō)自己得了肺結(jié)核，每天戴著厚重的口罩照常上班。

而按照醫(yī)囑，李語(yǔ)總共要完成6到8個(gè)月的服藥療程，“社康（社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)）醫(yī)生告訴我一定不能斷藥，如果不規(guī)律吃藥結(jié)核菌就會(huì)耐藥，只能換一個(gè)治療方案了”。

98%的家庭密切接觸者沒(méi)有接受預(yù)防性治療

李語(yǔ)的遭遇不是個(gè)例，而是我國(guó)結(jié)核病現(xiàn)狀的微觀縮影。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2025年全球結(jié)核病報(bào)告》顯示，2024年，全球87%的新發(fā)結(jié)核病病例集中在30個(gè)國(guó)家，其中僅8個(gè)國(guó)家就占全球病例總數(shù)的67%，中國(guó)以6.5%位列其中。

而且，中國(guó)具有龐大的潛伏感染人群，大多數(shù)感染者沒(méi)有任何癥狀，也不會(huì)傳染他人，但他們未來(lái)有可能發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病。

研究顯示，我國(guó)5歲及以上人群中，約有18.1%的人存在結(jié)核潛伏感染；15歲及以上人群中，這一比例更高，達(dá)到20.3%，相當(dāng)于每5個(gè)人中就有1個(gè)潛伏感染者。另外，感染率會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而上升，大約5%到10%的潛伏感染者在一生中會(huì)發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病，尤其是在感染后的前5年內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最高。

世界衛(wèi)生組織駐華代表處技術(shù)官員陳仲丹表示，結(jié)核病的消除不是通過(guò)預(yù)防感染和治療活動(dòng)性結(jié)核實(shí)現(xiàn)，它需要通過(guò)治療潛伏感染和活動(dòng)性結(jié)核，或者通過(guò)預(yù)防感染和治療潛伏感染實(shí)現(xiàn)。

作為中國(guó)防癆協(xié)會(huì)副理事長(zhǎng)兼秘書(shū)長(zhǎng)，高磊長(zhǎng)期從事結(jié)核潛伏感染相關(guān)研究，對(duì)此深有感觸。高磊告訴記者，在短期內(nèi)結(jié)核病疫苗研發(fā)難以突破的前提下，針對(duì)潛伏感染高危人群（密切接觸者、免疫力低下者、HIV感染者等）的預(yù)防性治療，是當(dāng)前降低結(jié)核病發(fā)病率最直接的手段。

實(shí)際上，2024年發(fā)布的《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃（2024—2030年）》包括結(jié)核病患者密切接觸者的結(jié)核病預(yù)防性治療覆蓋目標(biāo)，目標(biāo)是到2025年達(dá)到60%，到2030年達(dá)到80%。中國(guó)在2022年至2024年間推動(dòng)“無(wú)結(jié)核社區(qū)”建設(shè)試點(diǎn)從36個(gè)擴(kuò)展至790個(gè)，逐步構(gòu)建起以社區(qū)為基礎(chǔ)、以主動(dòng)篩查與預(yù)防性治療為核心的綜合干預(yù)網(wǎng)絡(luò)。

而且，我國(guó)的結(jié)核病預(yù)防性治療方案成熟，包括化學(xué)方案和免疫方案兩種。其中，化學(xué)方案主要有6個(gè)月至9個(gè)月療程的單用異煙肼每日方案、3個(gè)月療程的異煙肼及利福噴丁聯(lián)合間歇方案、3個(gè)月療程的異煙肼及利福平聯(lián)合方案、4個(gè)月療程的單用利福平方案等。免疫方案則采取注射用母牛分枝桿菌。

然而，高磊表示，當(dāng)前我國(guó)針對(duì)結(jié)核潛伏感染高危人群的預(yù)防性治療覆蓋率還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，其中家庭密切接觸者作為核心高危群體，2024年接受預(yù)防性治療的人數(shù)僅占應(yīng)治療人數(shù)的2%左右，距離我們規(guī)劃里面要求的2025年覆蓋60%的里程碑目標(biāo)還有很大差距。

結(jié)核防控不能照搬國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)不是唯一解

“中國(guó)在形成預(yù)防性治療策略和技術(shù)體系的時(shí)候，面臨著更多的難題。”

據(jù)高磊介紹，與國(guó)外結(jié)核病及其危險(xiǎn)因素的流行特征不同，中國(guó)超2億人的龐大潛伏感染人群是一個(gè)龐大的潛在患者庫(kù)，如何利用預(yù)防性治療這個(gè)手段服務(wù)以終結(jié)流行為目標(biāo)的防控策略，需要兼顧“保護(hù)高危個(gè)體”和“降低整體發(fā)病率”的雙重目標(biāo)。

但是，策略的落地并不順利。目前，基層預(yù)防性治療由活動(dòng)性結(jié)核醫(yī)生兼任，基層醫(yī)生負(fù)荷過(guò)重，缺乏專業(yè)精細(xì)化管理能力，建立專門(mén)的預(yù)防性治療門(mén)診迫在眉睫。同時(shí)，糖尿病、透析患者等高危人群分散在綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室，而非定點(diǎn)結(jié)核醫(yī)院的科室醫(yī)生，在結(jié)核診療、用藥上存在能力短板，導(dǎo)致高危人群早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)難以實(shí)現(xiàn)。

對(duì)此，高磊強(qiáng)調(diào)，預(yù)防性治療的落地核心是與現(xiàn)行防控策略深度整合，采取“患者主動(dòng)發(fā)現(xiàn)+潛伏感染者預(yù)防性治療”的綜合干預(yù)模式，這一模式的效果已在江蘇省丹陽(yáng)市和河南省中牟縣得到驗(yàn)證：隨著當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防控模式的改變，兩地的結(jié)核病發(fā)病率分別下降了63.35%（從58.48%降至21.43%）和77.24%（從85.03%降至19.35%）。

重點(diǎn)人群綜合干預(yù)

圖片來(lái)源：受訪者供圖

為了優(yōu)化綜合干預(yù)模式，高磊建議在重點(diǎn)人群篩查中加入感染檢測(cè)，一方面輔助診斷活動(dòng)性結(jié)核，精準(zhǔn)確診疑似患者；另一方面分流未感染人群，減少不必要的周期性篩查，降低成本。而且，精準(zhǔn)鎖定潛伏感染者，有利于開(kāi)展針對(duì)性預(yù)防性治療。

高磊還提出，陳舊性肺結(jié)核患者也應(yīng)該成為防控重點(diǎn)。值得一提的是，李語(yǔ)在確診肺結(jié)核1年前，曾被醫(yī)生提醒肺部有病灶，對(duì)方表示病灶已鈣化，無(wú)需治療。但高磊告訴記者，這部分人群如果既往沒(méi)有進(jìn)行過(guò)規(guī)范的抗結(jié)核治療，提示他應(yīng)該是感染過(guò)或有早期結(jié)核病，后來(lái)自愈了，這類人群的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是普通潛伏感染者的6到9倍，如果予以干預(yù)，很可能是降低結(jié)核病發(fā)病率的重要突破口。正因?yàn)槿绱耍绹?guó)和加拿大都把該人群列為結(jié)核潛伏感染檢測(cè)和預(yù)防性治療的目標(biāo)人群。

不可忽視的是，技術(shù)創(chuàng)新是結(jié)核病預(yù)防性治療的核心支撐。高磊也注意到，目前國(guó)內(nèi)主要依靠危險(xiǎn)因素鎖定干預(yù)對(duì)象，缺乏精準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，AI影像診斷技術(shù)、分子檢測(cè)、POCT（即時(shí)檢測(cè)）等新技術(shù)手段仍待向基層延伸應(yīng)用，但他贊同陳仲丹的觀點(diǎn)：終結(jié)結(jié)核病，用“不完美工具”依然可以取得好成績(jī)，重點(diǎn)在于發(fā)揮我們的智慧，用適配的技術(shù)服務(wù)不同的場(chǎng)景。

“如果我們的策略不調(diào)整，再先進(jìn)的技術(shù)也沒(méi)有用武之地。”高磊說(shuō)。