醫保年封頂20-40萬，48萬癌癥家庭恐傾家蕩產

最近有專家在探討怎么做到看病報銷無上限。

什么叫無上限？就是取消醫保報銷的封頂線。目前中國的醫保報銷有一個天花板，叫封頂線。

職工醫保一般在20萬到40萬/年之間，居民醫保一般在15萬到30萬之間，各地標準不同。超過這個上限，醫保基金不再報銷，剩下的要么自己掏，要么靠大病保險補一部分。

北京在2023年已經先行一步，取消了職工醫保門診的封頂線。超過2萬元的部分，在職人員報銷60%，退休人員報銷80%，沒有上限。

如果全國推廣，意味著一個普通家庭的成員得了大病，不用再害怕治療費超出了醫保報銷范圍。

大多數人一輩子用不到封頂線。感冒發燒、頭疼腦熱，一年花不了幾千塊，20萬的封頂線跟你沒關系。

但有些病不一樣。

癌癥化療，一個療程動輒幾萬到十幾萬。如果需要靶向藥或免疫治療，年費用可能在30-50萬甚至更高。器官移植手術加術后抗排異治療，第一年的費用經常突破百萬。白血病、再生障礙性貧血這些需要長期治療的病，累積費用很容易超過封頂線。

當封頂線卡在20-40萬的時候，很多患者就面臨一個殘酷的選擇，要么傾家蕩產繼續治，要么放棄治療。

中國每年新增癌癥病例大約480萬。其中需要高費用治療的，哪怕只有十分之一，也是48萬個家庭。每個家庭背后是兩三代人的積蓄。

封頂線的存在，本質上是用一條線來劃分，線以下的病，社會兜底；線以上的病，個人承擔。

2025年，全國基本醫療保險基金總收入大約3.5萬億，總支出大約3萬億。結余5000億左右。累計結余大約4-5萬億。

聽著家底還行。但如果取消封頂線，支出會增加多少？

目前超過封頂線的醫療支出，很大一部分被大病保險和醫療救助分擔了。大病保險是在基本醫保之上的二次報銷，居民醫保參保人一般都有，報銷比例50-70%不等。

也就是說，真正完全由個人承擔的那部分，是封頂線以上、大病保險報銷之后剩下的。這個金額雖然對個體來說是災難性的，但放在全國醫保基金的盤子里，占比不大。

有專家測算，如果全國取消職工醫保和居民醫保的封頂線，醫保基金的額外支出大概在1000-2000億/年。占基金總收入的3-6%。

從基金承受能力看，不是完全做不到。尤其是目前累計結余有4-5萬億，短期內有緩沖空間。

問題在于長期可持續性。

中國的醫保基金，現在收支基本平衡，有結余。但趨勢在惡化。

收入端方面，繳費人群在減少。中國勞動年齡人口從2012年開始下降，每年減少幾百萬。繳納職工醫保的人在縮減。而靈活就業人員的參保意愿不高，很多人只交了居民醫保，繳費標準遠低于職工醫保。

支出端方面，用錢的人在增加。60歲以上老年人口已經超過3億，占總人口的21%以上。老年人的人均醫療支出是年輕人的3-5倍。

這兩條線一交叉，就是入不敷出。

日本的經驗可以參考。日本的國民健康保險從1961年實現全民覆蓋，沒有封頂線，70歲以上老人自付比例只有10-20%。但到了2000年代，隨著老齡化加速，日本醫保基金年年赤字，政府只能靠財政補貼填窟窿。目前日本國民醫療費用的40%以上靠政府財政兜底，醫保基金本身早就不夠了。

中國會不會走日本的老路？人口結構的趨勢是相似的。中國的老齡化速度甚至比日本更快——日本從7%老齡化率到14%用了24年，中國只用了21年。

所以取消封頂線不是技術問題，是可持續性問題。今年能做到，明年能做到，十年后呢？二十年后呢？當65歲以上人口占到30%的時候，醫保基金還撐得住嗎？

與其爭論要不要取消封頂線，不如看看已有的制度堵在哪。

第一，是大病保險的銜接。很多地方大病保險的起付線高、報銷比例低、藥品目錄窄，起不到應有的兜底作用。把大病保險做實，比取消基本醫保的封頂線更現實、更有效。

第二，是醫保目錄外的費用。癌癥患者真正花大錢的，往往不是目錄內的藥品，這些已經有醫保報銷，主要是目錄外的進口靶向藥、免疫治療、質子重離子放療這些。取消了封頂線，但這些費用不在報銷范圍內，實際效果有限。

第三，是區域差異。北京能取消門診封頂線，因為北京的財政實力和參保人群收入水平擺在那里。但一個中西部的縣級醫保基金，可能連現有的封頂線都在勉力維持。

全國一刀切取消封頂線不現實。更可能的路徑是分步走，先在經濟發達地區試點，逐步擴大范圍，同時提高大病保險的保障力度，把真正需要兜底的人群先兜住。

看病報銷無上限，方向是對的，但路可能得一步一步走。畢竟醫保基金不是取之不盡的池子，它的每一分錢都來自你交的保費和財政的撥款。

想全國推廣，讓這個池子永遠夠用，光擴大出水口不行，進水口也得跟上，或者先解決那些更需要的百姓家庭，能給社會兜住大底也是好的...