告別“糖尿病前期”？柳葉刀提出T2DM新分期

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血糖監測技術的進步，是否反而帶來了治療決策的陷阱？

撰文 | 醫學界報道組

診室里，一位剛戴上動態血糖儀的娠期糖尿病（GDM）孕婦拿著手機問：“醫生，這個曲線一有波動就報警，我是不是血糖控制得不好？”而在診室另一側，一位體檢發現空腹血糖6.1mmol/L的中年人追問：“我這是糖尿病前期嗎？到底算不算有病？”

這兩個場景，恰好對應了Lancet Diabetes Endocrinol兩篇文獻的核心議題。2025年11月發表的GRAFC研究探討了實時動態血糖監測（rt-CGM）在GDM中的應用[1]（下文統稱為研究），而2026年1月發表的對此研究的評述則提出以2型糖尿病（T2DM）分期替代“糖尿病前期”這一術語[2]（下文統稱為評述）。兩者都指向同一個問題：我們對“臨界狀態”的理解和管理，是否需要重新審視？

rt-CGM在GDM中的應用：胰島素使用率55%-60%的背后

在GRAFC等試驗中，rt-CGM組GDM孕婦的胰島素使用率達到55%-60%。作為對比，美國糖尿病協會（ADA）基于流行病學數據估計，GDM人群中真正需要胰島素干預的比例不足30%。為何會出現這一差距？

研究分析指出，rt-CGM能夠發現自我血糖監測（SMBG）難以捕捉的血糖波動和餐后高血糖，這可能導致臨床醫生更積極地啟動胰島素治療。然而，這些額外識別出的高血糖事件是否均需干預，目前尚無定論。

研究也提到，納入的部分GDM孕婦依據75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）判定為病情相對較輕，可能進一步推高了胰島素使用率。

此外，研究強調需要更多研究聚焦于合理的碳水化合物攝入和孕期適宜增重對母胎健康的影響，以及GDM孕婦中小于胎齡兒（SGA）發生率較高的問題。這些因素提示，僅依靠血糖數值決定胰島素治療可能不夠全面。

“糖尿病前期”術語的爭議與T2D分期模型

“糖尿病前期”自2011年由ADA引入，旨在識別將進展為T2DM的高危人群。然而，近年來研究發現，該術語存在以下問題：

• 它可能低估了健康風險：糖尿病前期與心血管疾病、慢性腎臟病、早發癡呆及某些癌癥的關聯已被多項薈萃分析證實。

• 監管層面存在空白：美國食品藥品監督管理局（FDA）和歐洲藥品管理局（EMA）尚未批準任何藥物用于“糖尿病前期”的治療，盡管多種藥物（如二甲雙胍、吡格列酮、GLP-1受體激動劑）已被證實可延緩T2DM進展。

為此，評述借鑒高血壓和1型糖尿病分期經驗，提出T2DM分期模型：

• Stage 1（高危期）：β細胞功能開始下降，但空腹血糖仍處于正常范圍（<5.6mmol/L）。此階段可通過生活方式干預。

• Stage 2（血糖失代償期）：血糖高于正常但未達T2DM診斷標準（即目前定義的糖尿病前期）。進一步分為：

• Stage 2a（緩慢進展型）：常見于65歲以上人群，進展速度較慢，需避免過度治療。

• Stage 2b（快速進展型）：年輕、肥胖、1h-OGTT≥8.6mmol/L（即使2h血糖正常）或C肽水平偏低者，進展風險較高，可考慮更積極的干預。

• Stage 3（臨床糖尿病期）：符合現行T2DM診斷標準，初期可嘗試非胰島素治療（Stage 3a）。

該模型強調根據個體進展風險分層管理，而非僅依賴單一血糖切點。值得注意的是，國際糖尿病聯盟（IDF）已推薦將1h-OGTT血糖≥8.6mmol/L作為中間高血糖的診斷標準。

總結

將“糖尿病前期”重構為T2DM分期，其意義在于推動管理思路的調整：通過區分緩慢與快速進展者，有助于避免對老年人的過度治療，同時加強對年輕高危人群的關注；明確的分期也為藥物研發和審批提供了更清晰的目標人群，可能加速預防性治療的進展；此外，分期術語或許能更準確地向患者傳達風險信息，減少“臨界狀態”帶來的認知模糊。

評述指出，目前的分期標準仍基于現有血糖指標（空腹血糖、OGTT、糖化血紅蛋白），未來可能納入動態血糖監測（CGM）指標（如目標范圍內時間TITR）及數學模型進行優化。

總體而言，兩篇文獻共同指向一個方向：糖尿病管理正從單一的血糖切點向動態、分層的風險評估延伸。在GDM領域，rt-CGM的廣泛應用提示我們需要重新審視胰島素啟動的閾值，將血糖數據與體重、胎兒發育等多維信息結合考量；在T2DM預防層面，“糖尿病前期”這一術語的局限性促使思考更精準的分期策略。這些討論為臨床實踐提供了新的視角，也為未來的研究指明了需要進一步探索的路徑。

互動問題

在您的臨床實踐中，面對糖化血紅蛋白6.2%的55歲肥胖患者與糖化血紅蛋白6.0%的72歲瘦削患者，您的干預策略有何不同？您認為“一刀切”的糖尿病前期診斷是否需要個體化分層？歡迎留言分享您的經驗。

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參考文獻：

[1].Linder T, Dressler-Steinbach I, Wegener S, et al. Glycaemic control and pregnancy outcomes with real-time continuous glucose monitoring in gestational diabetes (GRAFC). Lancet Diabetes Endocrinol 2025; published online Nov 24.

[2].Shah VN, Battelino T, Bergental RM, Phillip M. Staging prediabetes and type 2 diabetes: the time to start is now. Lancet Diabetes Endocrinol 2026; published online Jan 20.

責任編輯丨蕾蕾

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