2026醫保飛檢查什么？7大重點科室問題清單對照自查

繼今年2月國家醫保局部署2026醫保飛檢重點工作后，便派出千人小組進駐西安打響飛檢第一槍，甘肅等地區緊隨其后啟動省級飛檢。從實際情況看，今年飛檢力度、覆蓋范圍再創新高，堪稱史上最嚴醫保監管年。

圖源：

面對來勢洶洶的醫保飛檢，醫院如何應對？

今天說2個點：

1. 2026醫保飛檢怎么查？查什么？

2. 7大重點科室主要違規問題有哪些？（下方領取7大科室違規問題完整清單）

2026醫保飛檢：怎么查？查什么？

今年醫保飛檢已形成啟動—進駐—檢查—固證—反饋—處置的標準化模式。

飛檢檢查方式

1. 四不兩直突擊檢查：不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待、直奔基層、直插現場，杜絕臨時補材料。

圖源：央視新聞

2. 大數據穿透式篩查：用醫保平臺大數據篩查，對診療、收費、耗材、病歷、結算數據全方位核對，自動鎖定異常線索。

3. 全流程核查：從入院登記、醫囑開具、檢查治療、收費結算到耗材使用，全部逐項核驗，確保診療行為與收費結算數據一致。

4. 現場固證：現場調取系統日志、財務憑證、耗材采購記錄，按要求固定違規證據。

飛檢核心檢查內容

• 醫保基金使用真實性、合規性，嚴查虛假住院、虛構診療、套取基金行為
• 醫療服務收費合規性，重點核查重復收費、串換項目、超標準收費、分解收費
• 藥品、高值耗材使用與收費是否一致
• 醫療文書規范性、真實性，嚴查偽造、篡改病歷報告行為
• 非醫保項目違規納入結算、過度診療 / 過度檢查行為

7大重點科室主要違規問題有哪些？

2026年國家醫保局明確聚焦骨科、腫瘤、檢查檢驗、眼科、口腔、普通外科、神經內科7大科室，這7個科室不是隨機選的，而是根據歷年飛檢數據、基金消耗規模確定的。

1. 骨科

骨科是醫保基金消耗最大的科室之一，人工關節、脊柱內固定等高值耗材單價高、用量大，是歷年飛檢違規重災區。

主要違規問題：高值耗材串換收費、虛增使用數量、脊柱 / 關節手術重復收取內涵項目等。

2. 腫瘤科室

腫瘤診療涉及手術、放療、化療、靶向藥等高價項目與藥品，而且治療周期長，收費項目比較復雜，容易出現違規行為。

主要違規問題：腫瘤根治術重復收取淋巴結清掃費用、放療項目超標準計費等。

3. 檢查檢驗（影像+檢驗）

檢查檢驗幾乎是醫院使用頻次最高的項目，過度檢查、違規收費占門診違規總量的35%，是醫保大數據篩查的重點對象。

主要違規問題：無指征開展胸部 CT / 腫瘤標志物檢查、影像增強掃描重復收平掃費等。

4. 眼科

近年眼科診療量快速增長，違規結算、重復收費問題突出，雖然單筆金額可能不大，但總量很驚人。

主要違規問題：白內障手術重復收費、普通晶體串換高價晶體等。

5. 口腔科

口腔科容易出現串換項目和重復收費，比如高價值自費項目串換為醫保項目，同一類治療重復收費。

主要違規問題：美容修復項目串換醫保治療項目、根管治療重復收費等。

6. 普通外科

普通外科手術類型比較多，高值耗材使用頻繁，收費項目繁雜，是手術違規主要科室。

主要違規問題：腹腔鏡手術重復收費、虛增高值耗材用量等。

7. 神經內科

神經內科以慢性病老年病為主，患者住院頻次高、療程長，基金套取方式隱蔽，是飛檢重點檢查的內科科室。

主要違規問題：無指征頭顱 CT/MRI 檢查、虛假住院等。

完整版《2026醫保飛檢7大重點科室違規問題清單》已經整理好了，涵蓋各科室違規類型和主要違規問題，便于醫院自查自糾。

領取方式：關注“ABC智慧醫院”公眾號→點擊“私信”→發送“清單”即可領取。

除了領取資料對照自查，其實避免醫保違規最好的辦法還是用AI智能防控。

國家醫保局從2025年起陸續發布了八批智能監管“兩庫”規則，2月的飛檢工作部署中也提到了AI+智能監管等應用場景。

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2026年醫保飛檢很快會在全國鋪開，以后更會形成常態化的檢查，一套滿足醫保監管要求、智能防控違規風險的HIS系統已經成為醫院剛需！