從國(guó)家飛檢整治視角看某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DIP結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)

國(guó)家醫(yī)療保障基金飛行檢查（以下簡(jiǎn)稱“飛檢”）以零容忍態(tài)度打擊醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)行為，聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”三假問(wèn)題及DIP清算中的“高編高套、費(fèi)用虛增、流程違規(guī)”等核心風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合XX醫(yī)院2024-2025年DIP清算數(shù)據(jù)，從飛檢整治重點(diǎn)切入，通過(guò)具體病例還原問(wèn)題場(chǎng)景，剖析風(fēng)險(xiǎn)根源，并提出針對(duì)性整改方案，助力機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)飛檢挑戰(zhàn)。

一、國(guó)家飛檢對(duì)DIP清算的核心整治方向

近年來(lái)國(guó)家醫(yī)保飛檢已形成靶向性整治模式，針對(duì)DIP支付方式的整治重點(diǎn)集中在編碼合規(guī)性、費(fèi)用真實(shí)性、診療必要性、數(shù)據(jù)完整性四大維度，具體整治要點(diǎn)及判定標(biāo)準(zhǔn)如下：

整治維度

飛檢核心關(guān)注點(diǎn)

違規(guī)判定標(biāo)準(zhǔn)

編碼合規(guī)性

診斷/手術(shù)編碼高編、錯(cuò)編、漏編

1.將低分值病種編碼改為高分值編碼，如支氣管炎編為肺炎；

2.無(wú)手術(shù)記錄卻填報(bào)手術(shù)編碼；

3.主要診斷與住院目的不符。

費(fèi)用真實(shí)性

虛記費(fèi)用、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)

1.收取未提供服務(wù)的費(fèi)用（如護(hù)理費(fèi)但無(wú)護(hù)理記錄）；

2.超物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)（如普通床位費(fèi)按VIP床位費(fèi)）；

3.同一項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)（如一次性耗材重復(fù)列支）。

診療必要性

過(guò)度診療、分解住院、掛床住院

1.開展與病情無(wú)關(guān)的檢查（如感冒患者做CT平掃）；2.同一疾病短期內(nèi)多次住院（間隔＜15天且無(wú)新病情）；

3.患者實(shí)際未住院卻產(chǎn)生住院費(fèi)用（掛床）

數(shù)據(jù)完整性

病歷與DIP數(shù)據(jù)不符、支撐材料缺失

1.病歷中無(wú)診斷依據(jù)卻填報(bào)相應(yīng)編碼（如無(wú)血糖檢測(cè)記錄卻編糖尿?。?；

2.清算分值調(diào)整無(wú)醫(yī)保部門備案材料；

3.費(fèi)用明細(xì)與醫(yī)囑單、手術(shù)記錄不一致

二、DIP清算中需警惕的飛檢問(wèn)題及具體病例

結(jié)合2024-2025年數(shù)據(jù)特征，如綜合病種占比提升7.8%、超高病例占比上升0.61%篩選出6類高風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，并通過(guò)具體病例還原飛檢可能核查的場(chǎng)景，明確違規(guī)點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)后果。

1、診斷編碼高編：通過(guò)升級(jí)診斷套取高分值。

典型病例（2025年，病案號(hào)：XXXX）：患者，男，62歲，因胸悶3天入院，入院查體：血壓130/80mmHg，心電圖示竇性心律，ST段無(wú)異常，心肌酶譜正常。臨床診斷為穩(wěn)定型心絞痛（I20.0），對(duì)應(yīng)DIP病種編碼I20.0-88.5500，2025年平均清算分值2150分。編碼員將診斷改為不穩(wěn)定型心絞痛（I20.1），對(duì)應(yīng)DIP病種編碼I20.1-88.5500，清算分值提升至2580分，多獲取分值430分，涉及醫(yī)?；鸲嘀Ц都s1720元（按當(dāng)?shù)?元/分換算）。

飛檢核查路徑：調(diào)取病歷查看心電圖報(bào)告、心肌酶譜檢測(cè)結(jié)果，確認(rèn)無(wú)“T段抬高、心肌酶異常等不穩(wěn)定型心絞痛診斷依據(jù)；核查主要診斷選擇原則執(zhí)行情況，判定穩(wěn)定型心絞痛被人為升級(jí)為不穩(wěn)定型心絞痛；統(tǒng)計(jì)同編碼下病例（2025年共128例I20.1-88.5500病例），發(fā)現(xiàn)32例存在類似高編問(wèn)題，涉及違規(guī)金額約5.5萬(wàn)元。

2、手術(shù)編碼虛填：無(wú)手術(shù)卻填報(bào)手術(shù)編碼套取費(fèi)用。

典型病例（2024年，病案號(hào)：XXXX）:患者，女，58歲，因腰椎間盤突出癥”入院，行保守治療（臥床休息+藥物鎮(zhèn)痛），住院7天出院。無(wú)手術(shù)操作，對(duì)應(yīng)DIP病種編碼M51.1-98.9600（保守治療），次均費(fèi)用8200元，清算分值1850分。在DIP申報(bào)中添加腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)（83.9105）手術(shù)編碼，對(duì)應(yīng)病種改為M51.1-83.9105（手術(shù)治療），次均費(fèi)用升至15600元，清算分值提升至3200分，多收取費(fèi)用7400元，多獲取分值1350分。

飛檢核查路徑：核查手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)知情同意書、手術(shù)安全核查表、麻醉記錄，判定無(wú)手術(shù)事實(shí)；比對(duì)費(fèi)用明細(xì)發(fā)現(xiàn)收取一次性手術(shù)包、麻醉藥品等手術(shù)相關(guān)費(fèi)用，但無(wú)對(duì)應(yīng)消耗記錄；約談編碼員及主治醫(yī)生，確認(rèn)為提升分值刻意添加手術(shù)編碼，屬于虛記醫(yī)療服務(wù)。

3、費(fèi)用重復(fù)收?。和豁?xiàng)目多次列支套取基金。

典型病例（2025年，病案號(hào)：XXXX）：患者，男，72歲，因股骨頸骨折行“工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，住院12天，總費(fèi)用86200元。違規(guī)操作有耗材重復(fù)收費(fèi)，人工髖關(guān)節(jié)假體在“術(shù)耗材費(fèi)中列支1次（38000元），又在住院雜費(fèi)中以特殊材料費(fèi)重復(fù)列支1次（38000元），重復(fù)收費(fèi)38000元；還有檢查重復(fù)收費(fèi)，髖關(guān)節(jié)X線片在入院第1天、第7天各收費(fèi)1次，但病歷中僅留存1份X線片報(bào)告（第1天），無(wú)第7天檢查記錄，虛增費(fèi)用240元。

飛檢核查路徑：費(fèi)用明細(xì)穿透對(duì)比耗材入庫(kù)單-出庫(kù)單-費(fèi)用清單，發(fā)現(xiàn)人工髖關(guān)節(jié)假體僅出庫(kù)1個(gè)，卻收費(fèi)2次；檢查報(bào)告核對(duì)按“查收費(fèi)時(shí)間調(diào)取對(duì)應(yīng)報(bào)告，發(fā)現(xiàn)無(wú)第7天X線片報(bào)告，判定虛增費(fèi)用；同類病例排查在2025年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病例（共89例）中，發(fā)現(xiàn)15例存在類似重復(fù)收費(fèi)問(wèn)題，涉及違規(guī)金額約57萬(wàn)元。

4、分解住院：拆分診療周期規(guī)避費(fèi)用上限。

典型病例（2025年，病案號(hào)：XXXX）：患者，女，65歲，因2型糖尿病伴周圍神經(jīng)病變治療，2025年5月10日-5月16日首次住院（6天），5月20日-5月26日再次住院（6天），兩次住院間隔僅4天。兩次住院診療內(nèi)容一致，均為胰島素降糖+營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，無(wú)新發(fā)病癥或病情加重情況，符合分解住院特征。2025年2型糖尿病伴并發(fā)癥單病例費(fèi)用上限為12000元，首次住院費(fèi)用11800元，拆分后第二次住院費(fèi)用11200元，兩次共收取23000元，若合并住院需控制在12000元內(nèi)，多收取費(fèi)用11000元。

飛檢核查路徑：關(guān)聯(lián)病例識(shí)別通過(guò)患者身份證號(hào)+疾病診斷關(guān)聯(lián)兩次住院記錄，發(fā)現(xiàn)診療內(nèi)容高度重復(fù)；.病歷邏輯性核查第二次住院入院記錄中無(wú)病情變化、新癥狀描述，判定無(wú)再次住院必要性；費(fèi)用合理性分析兩次住院費(fèi)用均接近上限，且無(wú)特殊治療調(diào)整，符合規(guī)避費(fèi)用上限的分解住院特征。

5、過(guò)度診療：開展與病情無(wú)關(guān)的檢查檢驗(yàn)。

典型病例（2024年，病案號(hào)：XXXX）：患者，男，35歲，因急性上呼吸道感染（感冒）入院，住院3天，總費(fèi)用5800元。開展胸部CT平掃、頭顱MRI、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)等與感冒無(wú)關(guān)的檢查，涉及費(fèi)用2100元；：使用頭孢哌酮舒巴坦鈉治療普通病毒性感冒，且聯(lián)合使用利巴韋林，無(wú)病毒感染證據(jù)，多收取藥品費(fèi)用1200元。

飛檢核查路徑：診療必要性判斷依據(jù)《急性上呼吸道感染診療指南》，普通感冒無(wú)需CT、MRI及腫瘤標(biāo)志物檢查，判定檢查過(guò)度；用藥合理性核查血常規(guī)報(bào)告，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，無(wú)細(xì)菌感染指征，判定抗生素使用違規(guī)；費(fèi)用占比分析無(wú)關(guān)檢查及違規(guī)藥品費(fèi)用占總費(fèi)用57%，遠(yuǎn)超合理占比（一般≤20%）。

6、掛床住院：患者未實(shí)際住院卻產(chǎn)生費(fèi)用。

典型病例（2025年，病案號(hào)：250123）：患者，女，48歲，因子宮肌瘤”辦理住院，住院8天，總費(fèi)用7200元，清算分值2100分。住院期間患者僅在入院當(dāng)天、出院當(dāng)天到院，其余6天未實(shí)際住院（通過(guò)病房監(jiān)控、護(hù)士值班記錄核實(shí)）；虛記費(fèi)用收取床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、巡房費(fèi)等8天全程費(fèi)用，但實(shí)際僅提供2天服務(wù)，虛增費(fèi)用5250元。

飛檢核查路徑：考勤記錄核查調(diào)取病房門禁記錄、護(hù)士站交接班記錄，發(fā)現(xiàn)患者大部分時(shí)間未在院；診療記錄比對(duì)病歷中“每日病程記錄”內(nèi)容重復(fù)，如患者無(wú)特殊不適連續(xù)6天一致，且無(wú)護(hù)理記錄、體溫單等實(shí)時(shí)記錄；患者訪談電話回訪患者，確認(rèn)為報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用，托關(guān)系辦理掛床，直接證實(shí)掛床事實(shí)。

三、飛檢問(wèn)題根源剖析

上述飛檢風(fēng)險(xiǎn)并非孤立存在，而是制度缺失-流程失效-監(jiān)督缺位-考核錯(cuò)位全鏈條問(wèn)題的集中體現(xiàn)，具體根源如下：

1、制度層面：DIP合規(guī)管理制度空白

無(wú)飛檢應(yīng)對(duì)預(yù)案：未針對(duì)國(guó)家飛檢制定《醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)自查制度》，日常無(wú)定期自查（2024-2025年僅開展1次自查），導(dǎo)致問(wèn)題長(zhǎng)期積累；

編碼管理無(wú)規(guī)范：未明確“診斷編碼與病歷匹配”的審核標(biāo)準(zhǔn)，編碼員僅接受過(guò)基礎(chǔ)培訓(xùn)（無(wú)飛檢違規(guī)案例培訓(xùn)），對(duì)“高編、虛編”的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足；

費(fèi)用審核無(wú)依據(jù)：未建立診療項(xiàng)目-費(fèi)用匹配的審核清單，費(fèi)用明細(xì)僅由財(cái)務(wù)人員核對(duì)金額，未與診療記錄關(guān)聯(lián)核查，導(dǎo)致重復(fù)收費(fèi)、虛記費(fèi)用未被發(fā)現(xiàn)。

2、流程層面：關(guān)鍵控制點(diǎn)失效

事前準(zhǔn)入：無(wú)病情評(píng)估機(jī)制：患者入院時(shí)未核查診療必要性，對(duì)感冒做CT、無(wú)手術(shù)指征卻住院等明顯不合理病例未攔截；

事中監(jiān)控：無(wú)實(shí)時(shí)核查：未搭建醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，僅在月度結(jié)算時(shí)核對(duì)數(shù)據(jù)，無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)掛床、分解住院等問(wèn)題；

事后審核：流于形式：出院病例審核僅核對(duì)編碼完整性，未核查編碼真實(shí)性、費(fèi)用合理性，2025年審核通過(guò)率達(dá)98%，但飛檢問(wèn)題病例中85%已通過(guò)審核。

3、監(jiān)督層面：內(nèi)部監(jiān)督與問(wèn)責(zé)不力

監(jiān)督頻率不足：醫(yī)保科對(duì)臨床科室的DIP合規(guī)監(jiān)督每季度僅1次，且覆蓋病例不足10%，難以發(fā)現(xiàn)普遍問(wèn)題；

問(wèn)責(zé)機(jī)制寬松：2024-2025年發(fā)現(xiàn)的32起DIP違規(guī)案例，僅對(duì)2起進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，未扣減科室績(jī)效或個(gè)人獎(jiǎng)金，違規(guī)成本極低；

飛檢整改不到位：2024年因過(guò)度檢查被當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門通報(bào)后，未建立檢查項(xiàng)目必要性審核清單，導(dǎo)致2025年同類問(wèn)題仍占比23%。

4、考核層面：分值導(dǎo)向?qū)е潞弦?guī)讓渡

績(jī)效指標(biāo)失衡：科室績(jī)效考核中DIP清算分值貢獻(xiàn)權(quán)重占45%，合規(guī)性權(quán)重僅5%，導(dǎo)致科室為追求高分值刻意高編編碼、虛增費(fèi)用；

激勵(lì)機(jī)制錯(cuò)位：對(duì)高分值病種收治量排名靠前的科室發(fā)放獎(jiǎng)金，但未設(shè)置合規(guī)性門檻，變相鼓勵(lì)違規(guī)行為。

四、應(yīng)對(duì)國(guó)家飛檢的整改路徑與長(zhǎng)效機(jī)制

針對(duì)上述問(wèn)題，需圍繞自查自糾-流程重構(gòu)-監(jiān)督強(qiáng)化-能力提升四大環(huán)節(jié)，建立全流程、常態(tài)化的飛檢應(yīng)對(duì)體系，具體措施如下：

1、全面自查自糾：摸清飛檢風(fēng)險(xiǎn)底數(shù)，開展專項(xiàng)自查

由醫(yī)?？茽款^組建自查小組，聯(lián)合臨床、財(cái)務(wù)、信息科，按編碼合規(guī)性、費(fèi)用真實(shí)性、診療必要性三類問(wèn)題，對(duì)2024-2025年所有DIP病例開展100%自查（重點(diǎn)關(guān)注綜合病種、超高病例）；建立問(wèn)題臺(tái)賬，對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，如上述6類典型病例，記錄病案號(hào)、違規(guī)類型、涉及金額、責(zé)任科室、整改時(shí)限，實(shí)行銷號(hào)管理；主動(dòng)退回違規(guī)基金，對(duì)確認(rèn)的違規(guī)金額主動(dòng)向醫(yī)保部門申請(qǐng)退回，降低飛檢處罰風(fēng)險(xiǎn)。

2、重構(gòu)業(yè)務(wù)流程：堵塞飛檢風(fēng)險(xiǎn)漏洞，

事前：嚴(yán)格病例準(zhǔn)入審核。建立入院評(píng)估清單，患者入院時(shí)，由主治醫(yī)生、醫(yī)保專員共同審核診斷依據(jù)、診療必要性、DIP匹配度，對(duì)無(wú)必要住院、編碼不匹配的病例堅(jiān)決拒收入院；手術(shù)病例在申報(bào)編碼前，需提交手術(shù)記錄、麻醉記錄至醫(yī)?？茖徍?，確認(rèn)手術(shù)真實(shí)性后方可填報(bào)。

事中：實(shí)時(shí)監(jiān)控費(fèi)用與在院情況。上線醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控系統(tǒng)，設(shè)置編碼高編預(yù)警（分值突增＞30%）、費(fèi)用超支預(yù)警（超病種均值50%）、掛床預(yù)警（患者連續(xù)24小時(shí)未到院）等12類預(yù)警規(guī)則，實(shí)時(shí)推送至責(zé)任科室；加強(qiáng)在院管理，護(hù)士每日核對(duì)住院患者實(shí)際在院情況，填寫在院確認(rèn)表，對(duì)未在院患者立即核實(shí)，杜絕掛床。

事后：強(qiáng)化病例與費(fèi)用審核。建立三級(jí)審核機(jī)制，出院病例先由科室質(zhì)控員審核，再由醫(yī)?？茖I(yè)審核，最后由財(cái)務(wù)科費(fèi)用核對(duì)，三級(jí)均通過(guò)方可申報(bào)DIP；留存支撐材料，對(duì)超高病例、分值調(diào)整病例，留存醫(yī)保部門備案函、超支原因說(shuō)明、診療方案調(diào)整記錄等材料，確?？勺匪?。

3、強(qiáng)化監(jiān)督問(wèn)責(zé)：壓實(shí)合規(guī)責(zé)任

提升監(jiān)督頻率與覆蓋范圍。醫(yī)?？泼吭麻_展1次DIP合規(guī)監(jiān)督，覆蓋所有臨床科室，每次抽查病例不少于50例；引入第三方監(jiān)督，每半年聘請(qǐng)外部醫(yī)保專家開展獨(dú)立審計(jì)，重點(diǎn)核查高風(fēng)險(xiǎn)病例（如綜合病種、超高病例）。制定《DIP違規(guī)處罰辦法》，嚴(yán)格問(wèn)責(zé)與績(jī)效掛鉤，對(duì)編碼高編、虛記費(fèi)用的科室，按違規(guī)金額的20%-50%扣減績(jī)效；對(duì)個(gè)人（醫(yī)生、編碼員），違規(guī)1次取消年度評(píng)優(yōu)，違規(guī)2次降職或調(diào)崗；設(shè)立合規(guī)獎(jiǎng)勵(lì)基金，對(duì)連續(xù)12個(gè)月無(wú)違規(guī)的科室，發(fā)放績(jī)效獎(jiǎng)金5%-10%的額外獎(jiǎng)勵(lì)，引導(dǎo)合規(guī)行為。

4、提升全員能力：筑牢合規(guī)意識(shí)

開展針對(duì)性的提升能力分層培訓(xùn)。首先是編碼員培訓(xùn)，每季度開展1次飛檢違規(guī)編碼案例培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)保部門專家講解編碼規(guī)則，確保編碼準(zhǔn)確率≥98%；其實(shí)加強(qiáng)臨床醫(yī)生培訓(xùn)，每月開展1次診療規(guī)范與醫(yī)保合規(guī)培訓(xùn)，重點(diǎn)講解過(guò)度診療、分解住院的飛檢判定標(biāo)準(zhǔn)，提升診療必要性把控能力；最后提升財(cái)務(wù)醫(yī)保人員培訓(xùn)，每季度開展1次費(fèi)用真實(shí)性審核培訓(xùn)，掌握費(fèi)用明細(xì)-診療記錄的比對(duì)方法，杜絕重復(fù)收費(fèi)、虛記費(fèi)用。

通過(guò)案例警示教育強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知。定期通報(bào)飛檢案例，每月在全院大會(huì)上通報(bào)全國(guó)及本地飛檢違規(guī)案例，強(qiáng)調(diào)違規(guī)后果；每年組織1次模擬國(guó)家飛檢，由內(nèi)部自查小組扮演飛檢組，還原飛檢流程，讓各科室熟悉核查要點(diǎn)。

五、總結(jié)：以飛檢整治為契機(jī)，構(gòu)建DIP合規(guī)長(zhǎng)效機(jī)制

國(guó)家飛檢已成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的常態(tài)化手段，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DIP清算合規(guī)性提出更高要求。醫(yī)院需摒棄被動(dòng)應(yīng)對(duì)心態(tài)，以飛檢整治為契機(jī)，從“制度、流程、監(jiān)督、能力”四個(gè)維度全面整改，將飛檢標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化為日常管理標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)從事后整改到事前預(yù)防的轉(zhuǎn)變。

通過(guò)解決編碼高編、費(fèi)用虛增、診療過(guò)度等顯性問(wèn)題，深挖制度缺失、流程失效等隱性根源，最終建立全員參與、全流程管控、全周期監(jiān)督的DIP合規(guī)長(zhǎng)效機(jī)制，既確保通過(guò)國(guó)家飛檢，更實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的合規(guī)、高效使用，為機(jī)構(gòu)在DIP支付改革下的可持續(xù)發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

作者：行李裝滿回憶