二便不調，從肺治

作為五臟之一，肺居于諸臟腑至高而有“華蓋”之喻。其性嬌嫩，不耐寒熱，喜潤惡燥。肺朝百脈，主治節，外合皮毛，開竅于鼻。其生理功能為主氣、司呼吸，主宣發以使氣血津液敷布肌表、全身，主肅降而能吸入清氣、輸布津液下趨、推動大腸傳導。肺失其職，臨證中除了常見的因肺氣郁閉而致的胸悶，因肺氣上逆而引發咳、喘等外，還可導致二便失調，包括排出不暢的癃閉與便秘，及排出失約的泄瀉與遺尿等。

二便不調的成因多種多樣，論治當求本，審證以求因。若其形成與肺失其職有直接關聯，從肺論治即為理所應當，不足為奇。而當遇到一些病因不甚明晰、病機較為復雜、常法療效不佳的情況時，二便不調從肺治則或可作為一種治療思路或治療技巧。茲結合文獻對此作一梳理分析。

二便不暢

癃閉

小便點滴而出者謂之癃，點滴不出者謂之閉。《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”因此，《醫方集解》謂“肺為水之上源”。當肺氣為邪實壅塞或呈虧虛狀態時，宣降不能或無力，均可致通調失職而致小便不利。

《丹溪翁傳》記載有“一男子病小便不通”案，朱丹溪診為“積痰在肺”，遂“以法大吐之”而愈，并析理謂“上焦閉則下焦塞，譬如滴水之器，必上竅通，而后下竅之水出焉”。這種開上以通下的方法，后世喻之為“提壺揭蓋”。

催吐何以能開肺竅？《丹溪心法》認為，嘔吐可以“提其氣，氣升則水自降下，蓋氣承載其水也”。而這一過程其實也可從肺胃關系的角度理解。肺胃經脈相連，如《靈樞·經脈》云“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”，且二者性同主降，由于嘔吐是胃氣上逆之征，肺氣受逆氣沖擊則郁閉可開、肅降得復。此外，能開肺閉者還有一更為簡易的取嚏法。《靈樞·口問》指出，嚏的發生緣于“陽氣和利，滿于心，出于鼻”。由此可知，嚏是肺氣暢利的表現，并由此使肺司職肅降、通調水道，小便得出。

從先賢經驗來看，用藥以“提壺揭蓋”者多選桔梗、杏仁、麻黃等。如《臨證指南醫案》言：“肺氣窒塞，當降不降，杏仁微苦則能降……枇杷葉辛涼，能開肺氣……梔、豉宣其陳腐郁結。凡此氣味俱薄，為上焦藥，仿徐之才輕可去實之義。”《侶山堂類辨》載有張志聰所治案：患者患水腫而癃閉，曾屢服八正散等而不應，張氏卻以防風、蘇葉、杏仁各藥等分，煎服后即汗出溲通，水腫全消。《舒氏傷寒集注》也有記述曰：“有為蓄尿過多，膀胱滿甚，脹翻出竅，尿不得出，醡脹異常者，名為癃閉，不可用五苓。愈從下利，其脹愈加，而竅愈塞，尿愈不得出。法宜白蔻（宣暢胸膈），砂仁、半夏（醒脾開胃），肉桂（化氣），桔梗（開提），生姜（升散）。如吸壺蓋揭起則出之意，使上焦得通，中樞得運，而后膀胱之氣方能轉運。”中醫大家趙紹琴曾述有兩案：一例是患尿閉多日，賴導尿以出。為其處方為蘇葉、杏仁、枇杷葉各10克，煎服后小便即通。另一例是患產后尿潴留，用一味蘇葉煎湯代茶頻飲后小便即通。

便秘

無論便質硬軟，只要大便排出困難者即為便秘。大便排泄與肺的關系主要表現在兩個方面：一是肺與大腸相表里，大腸傳導的氣機調暢有賴于肺氣的宣降功能；二是肺的宣降能使津液輸布至大腸，有“增水行舟”之意。《傷寒論》中的麻子仁丸，用杏仁不僅以其多脂質潤可解大腸之燥，更因其苦降肺氣可助大腸傳導。

治肺何以能通便？《醫方集解》引朱丹溪語曰：“古方通大便皆用降氣品劑，蓋肺氣不降，則難傳送，用枳殼、沉香、訶子、杏仁等是也。”《中西匯通醫經精義》說得更為明白：“大腸所以能傳道者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳道，是以理大便必須調肺氣也。”國醫大師陳民藩常用宣肺肅降法治療便秘，在辨證用藥基礎上，酌加二至三味輕劑宣肺肅降藥，實秘者加桑葉、菊花、薄荷、桔梗、連翹，虛秘加葛根、升麻、紫菀、款冬花等。

二便失約

泄瀉

大便質稀次多者即為泄瀉。盡管《景岳全書》謂“泄瀉之本，無不由于脾胃”，但有些泄瀉的發病與肺有密切關系。

如《癥因脈治》曰：“又有痰積在肺，肺移于大腸，清肺經之痰則大腸之瀉自止，用節齋化痰丸。”《類證治裁》亦云：“此外有痰泄，痰泄脈滑類弦。積濕成痰，留于肺中，故大腸不固……探吐痰涎，泄自愈。”

另如《儒門事親》云：“設若飧泄不止，日夜無度，完谷下出，發汗可也。”《筆花醫鏡》載有范文甫所治案例：滬上一名賈，形氣壯實，飲食如常，而苦于泄瀉，日五六次，已五月余。遍歷名醫皆無效。范按其脈：右寸獨緊，其余皆平，呼吸略氣促，便意急迫。范曰：此乃肺移熱于大腸之候也。肺與大腸相表里，肺有余熱則下移大腸。大腸受之，則暴利下注……投以麻杏石甘湯，麻黃用三錢，藥后當夜得微汗。次日按其脈，右寸轉平，即日泄瀉停止。

國醫大師任繼學治療慢性結腸炎久瀉不愈時，除重用山楂消食化積、車前子利水止瀉、赤石脂收斂固澀外，每加前胡一味，意在通過宣肺降氣，使腸中之氣順，里急得緩，便意得除，瀉利自止。

遺尿

又名遺溺，指睡眠狀態下的不自主排尿。《素問·宣明五氣》謂膀胱“不約為遺溺”，《靈樞·本輸》謂“虛則遺溺”，可見遺尿以虛證多見。《景岳全書》云：“遺溺一證，有自遺者，以睡中而遺失也；有不禁者，以氣門不固而頻數不能禁也；又有氣脫于上則下焦不約而遺失不覺者，此虛極之候也。”

治療遺尿，多以補腎固澀為主，而從肺論治者，《金匱要略》中即有記述：“肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。”《景岳全書》卻別有見解：“凡治小便不禁者，古方多用固澀，此固宜然。然固澀之劑，不過固其門戶，此亦治標之意，而非塞源之道也。蓋小水雖利于腎，而腎上連肺。若肺氣無權，則腎水終不能攝，故治水者必須治氣，治腎者必須治肺。宜以參、芪、歸、術、桂、附、干姜之屬為主，然后相機加以固澀之劑為之佐，庶得治本之道而源流如度。否則，徒障狂瀾，終無益也。”

版權聲明· 本文摘自中國中醫藥報，作者朱光/河南中醫藥大學