陳文勝等:農村醫保低獲得感的核心癥結及破解

“看病花錢”是億萬農民無法回避的民生議題，而“治病的錢流向何方”更關乎農村醫療保障體系穩定、群眾健康權益實現與公眾對醫療制度的認同。從醫保基金池的緊平衡預警，到農民家庭一次住院消耗半年收入的現實壓力；從部分藥品納入統籌后價格反漲數倍，到醫院行政成本高企與設備資源閑置，一系列現象折射出醫療資金運行中的去向模糊與效率損耗。在全面推進健康中國建設的背景下，厘清治病資金的流向，既是回應民生關切的必然要求，也是破解醫療領域結構性矛盾的關鍵。

一、農村醫療保障體系中的三重虧空

在當前的農村醫療保障體系運行中，“資金虧空”已不再是一個簡單的財務缺口問題，而是呈現為醫保基金、基層醫療機構與農民個體三者相互牽連、彼此強化的系統性困境。這三重“虧空”不僅是醫療資金配置失衡的表現，更是醫療體制結構性矛盾的外顯，共同構成當前醫療民生問題的核心癥結。

（一）醫保基金池的緊平衡危機與可持續性風險

醫保基金作為社會保障體系的重要支柱，其收支狀況不僅關乎基金自身的可持續性，而且關乎國家再分配能力與公共政策信譽，是醫療保障制度健康運行的關鍵指標。

從全國層面來看，居民醫保基金長期處于“緊平衡”運行狀態。2023年，全國居民醫保基金收入10569.71億元，支出10457.65億元，當期結余僅112.06億元，結存率低至1.06%；2024年結存情況略有改善，結余增至519.42億元，結存率提升至4.65%，但整體仍未擺脫“低結余、高負荷”的運行態勢，基金抗風險能力薄弱。

更值得警惕的是，部分地區已出現明顯基金赤字，對區域醫保可持續性構成現實威脅。發達城市中，2023年蘇州市居民醫保當期赤字達7.39億元，2024年北京、天津兩地居民醫保也分別出現5.26億元、13.6億元的收支缺口。縣域層面壓力更為突出，以湖南湘南地區的一個農業大縣為例，2024年該縣居民醫保實際收入6.23億元，支出卻高達8.18億元，當年實際虧損1.95億元，按當前月均支出規模測算，現有統籌基金僅能支撐3.5個月，基金運行已瀕臨“穿底”風險。

（二）農村基層醫療主體的運營困境與醫護人員的多重壓力

農村基層醫療機構作為醫療服務網絡的“神經末梢”，普遍面臨“運營難以為繼”的收支失衡問題。無論是縣域核心醫院，還是鄉鎮衛生院，均陷入“收入難以覆蓋支出、債務纏身”的生存困境。而運營壓力最終也傳導至醫護人員群體，形成“機構難以為繼、人員留不住”的惡性循環。

作為縣域醫療龍頭的縣人民醫院，即便集中了區域內最優醫療資源，仍難以實現財務平衡。上述湘南地區的一個縣人民醫院作為當地規模最大、經營狀況相對較好的三級乙等綜合醫院，2023年資產負債率高達40.67%，2024年雖通過調整降至37.84%，但近四成的負債率意味著醫院需長期背負巨額債務運營，可用于設備更新、人才引進與技術提升的資金被大幅擠壓，服務能力提升受限。

鄉鎮衛生院的生存狀況更為嚴峻，自身“造血”能力嚴重不足，完全依賴財政補貼“輸血”維持運轉。上述湘南地區的一個鄉鎮中心衛生院，2022年剔除財政撥款后，自身業務收入僅508萬元，總支出卻高達1855萬元，收支缺口超1300萬元；2023年至2024年，盡管業務收入有所增長（2023年683萬元、2024年729萬元），但支出同步擴大（2023年2032萬元、2024年1877萬元），收支缺口始終難以縮小。這種“靠財政吃飯”的運營模式，讓農村基層衛生院缺乏改善服務的動力與資源，陷入“服務差、患者少、收入低”的惡性循環。

基層醫療機構的運營壓力最終轉化為醫護人員的多重負擔。據湘南地區的這個縣人民醫院醫生反映，按國家規定1:1.5的醫護配比標準，醫院日常至少需要1750名醫護人員，但全院實際在崗僅1300人，且核定編制僅856個，大量醫護人員以“臨時工”身份工作，薪酬待遇低、發展空間有限，人才流失率居高不下。同時，藥品零差價政策實施后，醫生收入完全透明化，但公眾對“醫生拿藥品提成”的誤解仍未消除，加之高強度的工作負荷，醫護人員職業認同感持續走低，進一步加劇基層醫療人才短缺困境。

（三）農民群體醫療負擔的雙重擠壓與參保困境

農民醫療負擔“超載”的核心癥結，在于醫保繳費持續上漲與醫療支出居高不下的雙重擠壓，最終導致部分農民陷入“繳不起費、看不起病”的困境，甚至理性選擇退出醫保，削弱醫保基金的共濟基礎。

從繳費端來看，醫保費用漲幅遠超農民收入增長。農村醫保個人繳費標準從2007年“新農合”時期的10元/人，逐步漲至2016年湖南城鄉居民醫保并軌后的120元/人，2024年已攀升至400元/人，九年間漲幅高達233.3%，而同期湖南農村居民人均消費支出僅增長88.8%，增速差距達144.5個百分點。對農民家庭而言，現行400元年繳費標準已超過農民月均基本養老金的2倍，在中國有6億人的月收入僅為1000元的情況下，一個六口之家年均醫保繳費需2400元，占2024年湖南農村居民人均可支配收入（23119元）的10.4%，醫保繳費已從早期的“輕負擔”徹底演變為家庭“剛性壓力”。

從支出端來看，醫療費用高企進一步加重農民負擔。2011年至2021年，全國次均住院費用從6632元漲至11003元，漲幅66%；次均門診費用從180元漲至329元，漲幅83%。2024年，居民醫保次均三級醫療機構住院費用達11956元，相當于農村居民半年多的可支配收入，一次住院便可能耗盡家庭積蓄。加之醫療資源分布失衡，農民患大病需跨市就醫，不僅報銷比例平均降低15%～20%，還需承擔交通、住宿等額外成本，進一步放大經濟壓力。即便一、二級醫院報銷比例更高，但農民因對基層醫療服務不信任，仍傾向選擇三級醫院，2024年湖南省三級醫院住院人次占比84.88%、基金占比92.68%，醫保減負效應大打折扣。

雙重擠壓直接導致農民參保意愿下滑，“選擇性參保”現象凸顯。2024年湖南居民醫保問卷調查顯示，74.4%的未參保者因“收入較少、繳費困難”選擇退出；以該縣為例，2023年至2025年，60歲及以上參保人數從14.22萬增至15.23萬，而以青壯年為主的成年群體參保人數從29.82萬降至26.92萬。青壯年因“短期用不上醫保、繳費負擔重”主動斷保，不僅讓自身面臨“因病致貧返貧”風險，更削弱醫保基金“大數法則”的共濟基礎，可能引發參保人數減少、基金收入下降、保障水平降低、參保意愿更低的惡性循環。

二、醫療資金流失的三大主要去向

醫療資金的“流失”是資源配置與成本控制雙重失靈的結果，資金未能有效流向“治病救人”的根本要求，反映出醫療治理體系中政策目標、市場機制與機構運行的協同困境。厘清資金流失的三大核心領域，是破解“治病的錢去哪兒了”的關鍵，也是構建高效、公平醫療體系的前提。

（一）藥價虛高與醫保統籌政策的實踐偏差

醫療支出持續攀升，藥價上漲是核心推手之一，而醫保統籌政策在實踐中的偏差，進一步加劇了藥價虛高問題，導致醫保基金與群眾負擔雙重承壓。

受物價上漲、醫療服務成本增加等因素影響，近年來醫藥費用持續增長，國家醫保局數據顯示，醫藥費用年增幅穩定在8%左右。2023年，居民醫保參保人員醫藥總費用達19581.56億元，同比增長19.4%；2024年增至20312.16億元，增幅3.7%。盡管醫保統籌政策的初衷是通過“集中采購、統一支付”壓縮中間環節成本、降低藥價，但實踐中部分藥品價格不僅未降，反而出現“暴漲”，甚至形成“統籌后價高于統籌前價”的倒掛現象。

從具體藥品來看，多款急搶救藥品統籌后價格漲幅驚人。例如同一廠家生產的酚磺乙胺注射液2021年每支10.8元，2024年漲至17元；尼可剎米注射液2022年每支5.8元，2023年飆升至68元/支；苯巴比妥注射液2021年每支1.73元，2024年漲至67.5元/支，漲幅遠超統籌政策預期的優惠幅度。同時，藥價存在顯著的渠道差異，“線上低價、線下高價”“非統籌渠道更便宜”成為普遍現象。農民在鄉鎮衛生院、線下藥店購買2型糖尿病常用藥二甲雙胍，單價均為21元/盒，而互聯網平臺同款藥品僅售4.78元，對參保居民而言，“常用藥自購比醫保報銷更劃算”已成共識。

藥價虛高與渠道價差，進一步削弱了醫保的惠民效應。從“性價比”來看，居民醫保年繳費400元，而醫院門診年報銷上限為420元（報銷封頂600元，報銷比例70%），對健康風險較低的青壯年而言，參保的預期收益低于繳費成本，導致其參保意愿降低；即便老年人參保，也多是為防范住院風險，且“住院才劃算”的認知推高農村居民住院率，間接加劇醫保基金支出壓力。更值得關注的是，部分地區存在“醫保價高于現金價”的現象，關系較好的村醫甚至建議患者自費購藥：“同一藥品現金購買12元，走醫保卻要20元，即便享受報銷折扣，也不如預留醫保額度用于后續檢查”，這類價格策略進一步降低了群眾對醫療保障的獲得感。

（二）醫療設備的非理性配置與資源浪費

高端醫療設備的過度配置與閑置浪費，并非單純的技術更新需求，而是行政考核下的政績競賽與醫療機構利益驅動共同作用的結果，最終導致公共醫療資源嚴重錯配，醫保資金被無效消耗。

一方面，政績考核導向催生非理性配置。衛生行政部門對醫院等級評審（如三級乙等醫院評審）中，設備數量、檔次與使用量是硬性指標，明確要求三級乙等醫院必須配備MR、PET-CT等高端設備，且設備臨床應用時間不低于3年、近3年年均檢查量不低于1500例。在這一考核導向下，醫院為提升等級、爭取醫保定點資格與財政補助，不惜負債采購高端設備，即便本地患者需求有限，也常通過“增加檢查項目”“誘導就醫”等方式“創造需求”，完成考核指標，導致設備配置與實際需求脫節。

另一方面，利益捆綁加劇資源浪費。部分高端醫療設備技術精密，處于壟斷經營狀態，維護與維修成本極高，醫院往往與設備供應商簽訂長期維保協議，即便設備閑置，仍需按合同支付高額維保費用。這些成本最終通過“檢查項目收費”轉嫁至患者與醫保基金，既推高了醫療費用，又造成醫保資金的無效消耗。

以該湘南地區的一個縣人民醫院為例，2022年其資產總計8.89億元，負債合計10.20億元，資產負債率高達114.76%，處于資不抵債狀態。調研得知，該院因政策要求，需定期強制報廢仍可正常使用的醫療設備，“器械明明性能良好，卻因達到使用年限必須淘汰，否則將面臨巨額罰款；而設備出現故障后，自行維修無技術支持，請供應商上門維修單次費用動輒數萬元”。醫院為覆蓋設備采購、維護與報廢成本，不得不增加檢查項目、提高檢查收費，最終將負擔轉嫁給患者。這種浪費型配置不僅消耗大量醫保資金，更擠壓了基層醫療服務的投入空間。農村地區村衛生室、鄉鎮衛生院長期面臨“缺設備、缺藥品”的困境，進一步拉大城鄉醫療資源差距，背離基本醫療衛生服務均等化的政策目標。

（三）醫院行政化膨脹與非醫療成本的隱性消耗

公立醫院中非衛生技術人員比例持續上升，反映出醫療體系內部的行政化膨脹。為應對上級部門頻繁的檢查考核、數據報送與合規監管，醫院不斷擴充行政崗位、增加非醫療性支出，這部分成本最終也通過醫療收費轉嫁至患者與醫保基金，形成醫療資金的“隱性消耗”。

其一，“痕跡管理”推高行政負荷。衛生行政、黨建、紀檢等多部門對醫院的考核，依賴大量書面材料、統計報表和會議記錄。為滿足這類文書需求，醫院不得不增設行政崗位。2022–2024年，長沙市醫療機構中衛生技術人員占比從66.24%降至60.85%，反映出非衛生技術崗位的擴張趨勢，行政成本隨之攀升。

其二，行政主導弱化服務導向。醫院管理層逐漸行政專業化，治理邏輯側重于對上響應而非對下服務。資源更多投向迎檢籌備、規模擴張和設備引進，而非臨床質量提升。行政崗位晉升渠道寬、吸引力強，導致一批臨床人員轉崗行政，進一步加劇人浮于事。

其三，市場化運營推高隱性成本。部分醫院盲目追求規模擴張，效仿企業設立“運營管理”“客服推廣”等營銷類部門，通過廣告投放、渠道合作等方式吸引患者。這些非醫療職能部門的人員薪酬、營銷費用等開支，最終均通過醫療收費轉嫁至患者，既加重了群眾就醫負擔，也背離了公立醫院“提供普惠性公共醫療服務”的基本定位。

三、實現醫療資金高效運行的可行路徑

破解醫療資金運行困境，需超越“就費用談費用”的單一視角，以“資金流向清晰、使用高效、群眾受益”為核心目標，重新厘清政府、醫療機構在公共醫療中的角色定位，從責任界定、過程監管、主體賦能三個層面構建系統性解決方案。

（一）花“小錢”辦大事，強化政府在基本醫療保障中主體責任

農村居民基本醫療保障是維護公民健康權的重要公共產品，政府應當承擔主體責任。與地方債務規模相比，估算全國農民醫保個人繳費的4000多億元總額仍屬“小錢”，卻能夠辦成事關執政基礎、人民生命安全及政府公信力的大事。應建立財政投入動態增長機制，將農村居民醫保人均財政補助標準與地方財政收入增速掛鉤，確保基礎保障水平隨經濟穩步提升。

1.建立中央、省、市、縣四級財政分擔機制，夯實基本醫療兜底保障。明確中央、省、市、縣四級財政在基本醫療保障中的事權與支出責任，構建動態分擔機制，強化政府主體供給職能。中央財政承擔兜底責任，重點保障貧困地區和特殊群體；省級財政負責區域統籌與調劑平衡；市級財政加強縣域資源整合支持；縣級財政落實屬地管理和資金精準投放。

2.推行基本醫療兜底與自愿升級保障雙層架構，引導社會資本參與梯度保障供給。在堅持政府主導和基本醫保主體地位的前提下，鼓勵商業保險機構開發補充醫療保險產品，實行產品備案管理，結合農村居民收入差異提供多樣化、普惠型保障選項。對低收入群體實行保費補貼，對高收入群體開放高端醫療服務，實現資源優化配置。同步推進補充保險與基本醫保銜接，允許個人賬戶資金跨層級使用，防控福利剛性帶來的財政壓力。試點“醫保+健康管理”融合模式，將商業保險服務延伸至慢性病管理、健康體檢等領域，提升保障附加值。

3.開征農村醫保附加稅，建立農民的歷史貢獻回饋機制。新中國成立以來，農民通過工農產品價格“剪刀差”為國家工業化與城鎮化積累了重要資源，因此公共財政應進一步向農村醫保傾斜，增強保障的剛性需求和農民獲得感。可開征農村醫保附加稅，資金定向用于農村醫療保障體系建設，體現對農民歷史貢獻的合理回饋。應優化財政支出結構，加強醫保領域投入，將發展成果切實轉化為醫療民生福祉，提升農民對醫保制度和政府治理的認同。

4.健全服務供給協同機制，提升基層醫療可及性。推進縣域醫共體建設，明確縣、鄉、村三級醫療機構功能定位，構建分工協作體系。實施基層醫療能力提升計劃，通過遠程會診、專家下鄉和醫生輪崗等方式加強技術幫扶。建立藥品供應保障聯動機制，實現村衛生室用藥目錄與縣級醫院采購清單銜接，保障基層藥品可及。完善分級診療激勵政策，對符合轉診規定的患者實行階梯式報銷比例，引導合理就醫。

（二）擠虛高降負擔,構建藥價與醫療器材全流程透明監管機制

解決醫藥費用虛高問題是提升農村醫保參保群眾獲得感的關鍵環節，亟需建立公開透明、全程可追溯的藥價與醫療器材價格形成與監管機制。2024年全國省級藥品集中采購平臺網采金額達9962億元，規模龐大，更凸顯加強資金監管與使用效率的緊迫性。醫療領域具有強公共性、需求剛性和信息高度不對稱的特點，患者往往缺乏專業判斷能力，醫療機構或企業易利用優勢抬高價格。因此，透明機制建設應突出全面性和強制性，覆蓋所有藥品、醫用耗材及診療器材，貫穿從招標采購、定價、流通到臨床使用與醫保結算的全流程，通過統一平臺實時公開各類數據，壓縮尋租空間，確保醫藥資金流向清晰可查、全程可監可控。

1.建立全流程信息公開與強制披露制度。應構建全國或全省統一的醫藥價格綜合監管信息平臺，強制要求各類醫療機構、采購機構和生產企業實時上傳藥品與醫療器械的采購價、銷售價、使用數量、醫保報銷比例等關鍵數據。制定公開標準與責任清單，明確各類主體信息報送義務和時限，實現從招標到結算各環節信息的無縫銜接和動態更新。借助信息化手段強化數據比對和異常監測，對價格顯著偏離平均水平的品種及時預警并介入調查，有效遏制虛高定價和不合理使用行為。

2.強化以縣域為單元的橫向對比與協同監督。將縣域作為透明機制推行的重要載體，依托區域醫療資源相對集中的特點，降低監管成本并提升執行效率。建立縣域與縣域之間同類藥品、器材采購價格與使用數據的定期發布和對比機制，鼓勵社會與輿論進行橫向監督，形成區域間良性競爭。通過打破信息壟斷和封閉運作，防范局部利益捆綁導致的價格扭曲和資源浪費，促進縣域范圍內醫藥價格合理形成和醫療資源規范配置。

3.推動縣域醫共體框架下的集約化采購與規范使用。依托透明監管機制，深入推進緊密型縣域醫共體建設，實行藥品與醫療器械“集中采購、統一配送、規范使用”的一體化管理模式。發揮醫共體規模化采購優勢，進一步降低藥品與耗材進貨成本，將透明機制形成的價格優勢切實轉化為群眾醫藥負擔的下降。制定并推行縣域內統一用藥目錄和診療指南，強化基層醫務人員培訓，規范診療行為，減少過度醫療和高價藥物濫用。引導常見病、慢性病患者在基層醫療機構就診，控制跨級就醫產生的額外費用，讓醫保資金和醫療資源真正惠及農村居民。

（三）去冗余歸本位,明確醫院公益屬性與核心職能邊界

醫院是醫療服務的核心供給主體，其職能定位是否清晰直接決定了醫療體系的運行效率與公益實現程度。當前存在的行政負荷過重、運行成本高企、核心職能弱化等問題，根源在于醫院角色偏離“治病救人”核心使命的治理失靈，亟需通過明確公益定位、厘清權責邊界實現回歸。

1.剝離醫院不必要的行政負擔，保障醫護人員聚焦診療主業。應堅決削減非必要的行政考核與“痕跡管理”任務，取消與臨床服務無關的材料報送、會議籌備等工作，為醫護人員“減負松綁”，減少非診療性事務對醫療精力的占用。同時優化醫院組織架構，合并職能重疊的行政科室，嚴格控制非衛生技術人員的比例，將更多人力資源與經費向臨床一線傾斜，確保醫療資源集中投入“治病救人”的核心環節，提升醫療服務的核心供給能力。

2.重構醫院考核體系，強化公益導向的發展方向。摒棄以規模大小、床位數量、設備檔次為考核標準，建立以醫療質量、患者滿意度、技術突破、成本控制為核心的績效評價體系。通過考核指標的調整，引導醫院將資源投入到提升診療水平、優化服務體驗等實質性工作上，而非過度追求規模擴張與行政迎檢效果，推動醫院運營從重形式、重規模向重實效、重質量轉變，切實凸顯公益屬性的核心地位。

3.厘清醫院與政府的責任邊界，杜絕責任轉嫁帶來的職能錯位。作為公益二類事業單位，醫院的核心職能是在政府監管與財政支持下提供普惠性醫療服務，而非替代政府承擔公共財政責任。對于免費公共醫療、公共衛生應急保障等純公共產品支出，以及疫情防控中的醫療救治、核酸檢測等政府指令性醫療任務，應由政府通過公共財政全額保障，建立事前預算明確、事后足額撥付的財政補償制度，避免將相關成本轉嫁至醫院運營中。同時，需制定政府與醫院的權責清單，清晰劃分雙方在醫療服務供給、經費保障、監管考核等方面的責任范疇，讓醫院擺脫“為錢發愁”的困境，集中精力履行“治病救人”的公益職能，實現醫療資金的高效利用與醫療服務的優質供給，充分釋放醫療體系的公益效能。

作者陳文勝系湖南師范大學中國鄉村振興研究院院長、教授