越減越肥、越減越病？只靠減肥藥或不夠，專家：特定人群需考慮手術(shù)治療

本文來源：時(shí)代周報(bào) 作者：林昀肖

3月4日是世界肥胖日，2026年的官方主題是“80億個(gè)理由行動(dòng)起來應(yīng)對(duì)肥胖”，這是為全球80億人敲響的健康警鐘，更是一次全民參與、主動(dòng)管理體重的行動(dòng)號(hào)召。

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，在飲食結(jié)構(gòu)、生活環(huán)境及習(xí)慣的改變等多重因素作用下，我國肥胖患者人群日益攀升。據(jù)國家衛(wèi)生健康委2024年3月發(fā)布的《成人肥胖食養(yǎng)指南（2024年版）》中數(shù)據(jù)，我國18歲及以上居民超重率、肥胖率分別達(dá)到34.3%和16.4%。

北京友誼醫(yī)院減重與代謝外科主任張鵬在接受時(shí)代周報(bào)記者采訪時(shí)表示，在體重管理中，普遍存在一個(gè)認(rèn)知誤區(qū)，即認(rèn)為僅憑“少吃多動(dòng)”即可解決所有超重問題。事實(shí)上，對(duì)于已達(dá)肥胖癥標(biāo)準(zhǔn)者，生活方式干預(yù)雖為基礎(chǔ)且必需，但其治療效果有限，難以實(shí)現(xiàn)持久減重。

“在門診中，越減越重、越減越肥、越減越病的患者十分常見。反復(fù)減重反彈反而加劇脂肪異位沉積，誘發(fā)脂肪性肝炎、糖尿病等并發(fā)癥。因此，對(duì)于特定人群，需及時(shí)采用藥物或手術(shù)等醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行干預(yù)。”張鵬強(qiáng)調(diào)。

肥胖應(yīng)對(duì)措施主要分為生活方式干預(yù)、減重代謝手術(shù)、減重藥物治療3種。近年來，由于減重藥物治療效果好、見效快、患者心理易接受等優(yōu)勢(shì)，減重藥市場(chǎng)高速發(fā)展。

華經(jīng)產(chǎn)業(yè)研究院預(yù)計(jì)2030年全球減重藥市場(chǎng)規(guī)模達(dá)115億美元，預(yù)計(jì)2023年-2030年復(fù)合增長率為14.7%。中國市場(chǎng)方面，據(jù)華經(jīng)產(chǎn)業(yè)研究院數(shù)據(jù)，2022年，中國減重藥市場(chǎng)規(guī)模為44億元，預(yù)計(jì)2030年中國減重藥市場(chǎng)規(guī)模達(dá)149億元，預(yù)計(jì)2024年-2030年復(fù)合增長率為12.4%。

近年來，以司美格魯肽、替爾泊肽為代表的減重藥物臨床應(yīng)用日趨廣泛，但其作為處方藥，當(dāng)前存在濫用與妖魔化并存的傾向。

張鵬坦言，一方面，濫用現(xiàn)象較為突出，部分未達(dá)用藥指征者，尤其過度關(guān)注體型的年輕人群，在缺乏醫(yī)學(xué)評(píng)估的情況下自行用藥，忽視了處方法規(guī)與潛在風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，妖魔化傾向同樣存在，部分符合適應(yīng)證的患者因過度擔(dān)憂藥物不良反應(yīng)而拒絕治療，硬性依賴生活方式干預(yù)，錯(cuò)失最佳干預(yù)時(shí)機(jī)，甚至因體重反彈導(dǎo)致代謝狀況惡化。

圖片來源：圖蟲創(chuàng)意

一肥生百病？

肥胖會(huì)產(chǎn)生對(duì)身體從頭到腳的全身性危害。張鵬指出，肥胖是因體內(nèi)脂肪過度蓄積或異位沉積所致的慢性疾病，不僅本身即為疾病狀態(tài)，更可誘發(fā)一系列并發(fā)癥。

張鵬介紹，首先，肥胖可引發(fā)多種代謝紊亂。如果血糖代謝異常，會(huì)產(chǎn)生胰島素抵抗與2型糖尿病；如果脂肪代謝異常，會(huì)產(chǎn)生高脂血癥，如高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥；如果蛋白質(zhì)氨基酸代謝異常，會(huì)導(dǎo)致高尿酸血癥及痛風(fēng)。這些代謝問題會(huì)導(dǎo)致脂肪肝乃至脂肪性肝炎。

其次，肥胖常致內(nèi)分泌失調(diào)，如垂體微腺瘤、腎上腺皮質(zhì)功能異常、甲狀腺及性腺功能減退等；女性可出現(xiàn)多囊卵巢綜合征及不孕，男性則可出現(xiàn)低雄激素血癥及不育。

再者，肥胖會(huì)導(dǎo)致機(jī)械性壓迫問題。如顱腔內(nèi)脂肪過多可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高；頸部脂肪過多會(huì)影響呼吸，造成打鼾和睡眠呼吸暫停；血管周圍脂肪過多會(huì)造成血管硬化，引發(fā)高血壓；腹腔內(nèi)脂肪過多，上下積壓會(huì)造成反流性食管炎、壓力性尿失禁，乃至腰椎間盤病變；此外，體重過高對(duì)全身而言，會(huì)造成下肢關(guān)節(jié)的病變。

同時(shí)，肥胖誘導(dǎo)的慢性低度炎癥狀態(tài)可加劇代謝性疾病進(jìn)展，并削弱機(jī)體免疫功能；肥胖者精神心理障礙發(fā)生率增高，常見雙相情感障礙及抑郁癥；最后，肥胖與多種惡性腫瘤密切相關(guān)，如乳腺癌、前列腺癌、胃癌、胰腺癌、肝癌及結(jié)直腸癌等。

在減肥手段方面，張鵬指出，僅憑“少吃多動(dòng)”不能解決所有超重問題。對(duì)于特定人群，需及時(shí)采用藥物或手術(shù)等醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行干預(yù)。

哪些人群需要選擇藥物和手術(shù)治療以控制體重？張鵬介紹，當(dāng)BMI≥28.0kg/m2時(shí)，即為肥胖癥患者，就可啟動(dòng)藥物治療；當(dāng)BMI≥24.0kg/m2且合并至少一項(xiàng)肥胖相關(guān)疾病，如胰島素抵抗、2型糖尿病、高血壓、脂肪肝等，也推薦積極用藥物來干預(yù)體重，以緩解疾病。

當(dāng)BMI達(dá)到特定閾值或合并嚴(yán)重代謝疾病時(shí)，減重藥物效果也往往不佳，手術(shù)則是更為有效的選擇。張鵬介紹，當(dāng)BMI≥37.5kg/m2時(shí)，藥物減重通常效力有限，需考慮手術(shù)減重。而當(dāng)BMI≥32.5kg/m2時(shí)，就已符合手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)積極考慮減重手術(shù)以恢復(fù)至正常體重。

此外，減重手術(shù)適應(yīng)證還包括BMI≥27.5kg/m2且合并2型糖尿病，手術(shù)可顯著逆轉(zhuǎn)糖尿病，長遠(yuǎn)來看獲益巨大；BMI為27.5–32.5kg/m2且合并其他疾病，如高血壓、脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暫停、多囊卵巢綜合征等，且經(jīng)規(guī)范非手術(shù)治療效果不佳，推薦進(jìn)行減重手術(shù)；BMI為27.5–32.5kg/m2，雖無嚴(yán)重合并癥，但反復(fù)嘗試多種減重方法均告失敗，也推薦減重手術(shù)。

“藥物與手術(shù)的適應(yīng)證范圍較寬，并非僅限于極端肥胖的患者，若待并發(fā)癥進(jìn)展、治療機(jī)會(huì)喪失時(shí)才啟用醫(yī)學(xué)干預(yù)，療效將大打折扣。因此，對(duì)于符合上述標(biāo)準(zhǔn)的肥胖癥患者，應(yīng)盡早啟動(dòng)藥物或手術(shù)治療，以實(shí)現(xiàn)體重長期控制及并發(fā)癥緩解。”張鵬強(qiáng)調(diào)。

減重藥濫用與妖魔化并存

近年來，GLP-1藥物的快速發(fā)展帶動(dòng)減重藥市場(chǎng)迅速火熱。麥高證券研報(bào)介紹，GLP-1是劃時(shí)代減重機(jī)制，快速填補(bǔ)減重領(lǐng)域的藥物缺位。根據(jù)沙利文統(tǒng)計(jì)，全球肥胖和超重藥物市場(chǎng)隨著GLP-1藥物的應(yīng)用而呈現(xiàn)快速攀升態(tài)勢(shì)。

目前，我國獲批上市的新一代減重藥物主要有諾和諾德（NVO）的司美格魯肽、禮來（LLY）的替爾泊肽、信達(dá)生物（01801.HK）的瑪仕度肽。張鵬認(rèn)為，大眾對(duì)于減重藥物往往存在誤區(qū)，當(dāng)前存在濫用與妖魔化并存的傾向。

張鵬指出，此類藥物作為處方藥，具有明確的適應(yīng)證與禁忌癥，須經(jīng)專業(yè)醫(yī)師全面評(píng)估和檢查后方可使用。而減重藥用藥不規(guī)范的問題也較為常見，如劑量不當(dāng)、療程不足、擅自停藥等，不僅療效有限，且易引發(fā)停藥后體重快速反彈，甚至超過基線水平，加重代謝紊亂。

“因此，減重藥物的使用應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)規(guī)范。建議有用藥需求者前往具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由減重專科醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，排除禁忌癥，制定個(gè)體化治療方案。專科醫(yī)生具備代謝疾病管理的專業(yè)背景，能更精準(zhǔn)地把控用藥指征與安全性。”張鵬強(qiáng)調(diào)。

停藥后的體重反彈問題是目前減重藥治療的主要痛點(diǎn)。張鵬指出，體重反彈是減重治療中的普遍現(xiàn)象，無論生活方式干預(yù)、藥物治療還是手術(shù)，均存在不同程度的體重回升，其中減重手術(shù)反彈風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)最低。

張鵬介紹，體重反彈對(duì)健康的危害集中體現(xiàn)為“越減越重、越減越肥、越減越病”。

首先，反彈后體重常超過基線水平，形成周期性體重波動(dòng)，總體呈上升趨勢(shì)；其次，反彈過程中，脂肪恢復(fù)速度與比例顯著高于肌肉，導(dǎo)致體脂率升高；再者，短期內(nèi)大量脂肪異位沉積于腹腔及臟器，加劇非酒精性脂肪性肝炎、肝纖維化、2型糖尿病等疾病的發(fā)生與發(fā)展。

針對(duì)體重反彈的長期管理，張鵬認(rèn)為，需確立肥胖作為慢性、復(fù)發(fā)性疾病的認(rèn)知，借鑒高血壓、糖尿病等慢病管理模式，實(shí)施終身干預(yù)。

具體策略方面，張鵬介紹，首先是持續(xù)生活方式干預(yù)，將合理膳食與規(guī)律運(yùn)動(dòng)固化為長期行為模式，并在專科醫(yī)師指導(dǎo)下制定個(gè)體化用藥方案。同時(shí)，對(duì)于重度肥胖或合并嚴(yán)重代謝疾病者，手術(shù)通過限制胃容量與改變胃腸激素水平，提供更持久的體重控制效果。

在當(dāng)前減重藥市場(chǎng)的快速增長下，GLP-1藥物研發(fā)也十分火熱。目前，石藥集團(tuán)（01093.HK）、恒瑞醫(yī)藥（600276.SH；01276.HK）、翰森制藥（03692.HK）、三生國健（688336.SH）等企業(yè)的GLP-1藥物也處于III期臨床或上市申請(qǐng)階段。

張鵬指出，當(dāng)前GLP-1等減重藥物主要基于腸促胰素通路，通過調(diào)節(jié)食欲、延緩胃排空等間接作用實(shí)現(xiàn)減重，并未直接靶向脂肪細(xì)胞本身。“此類藥物在有效減重的同時(shí)，常伴隨肌肉量下降等副作用，且難以實(shí)現(xiàn)肥胖的長期緩解或‘根治’，停藥后易出現(xiàn)體重反彈。”

“肥胖本質(zhì)上是脂肪細(xì)胞失去監(jiān)管后的無節(jié)制增生，其生物學(xué)特征與惡性腫瘤高度相似，均為組織或細(xì)胞異常增殖、治療不徹底、易復(fù)發(fā)。因此，未來減重藥物的研發(fā)可借鑒腫瘤治療的演進(jìn)路徑，從非特異性抑制轉(zhuǎn)向精準(zhǔn)干預(yù)。”張鵬分析稱。