汕頭基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算新辦法施行，有這些變化→

為建立醫(yī)療保險醫(yī)療費用的控制、激勵和約束機制，推動醫(yī)療服務(wù)的精細化管理，切實保障醫(yī)療保險參保人的基本醫(yī)療權(quán)益，提升醫(yī)療保險保障績效，經(jīng)市人民政府同意，我市修訂實施《汕頭市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》（以下簡稱《辦法》）。該辦法自2026年1月15日起施行，有效期一年。

我市自從2017年1月1日實施總額控制下按病種分值結(jié)算以來，實現(xiàn)大多數(shù)病種的科學(xué)賦分、精準結(jié)算，推動醫(yī)療機構(gòu)進一步完善內(nèi)部管理，建立院內(nèi)控費機制，醫(yī)療費用增長過快的勢頭得以遏制，控費目標得以落實。為持續(xù)推進我市醫(yī)保支付方式改革，不斷適應(yīng)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展新形勢，有必要修訂出臺新的基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法。

新《辦法》調(diào)整年度風(fēng)險調(diào)劑金設(shè)置比例，將年度風(fēng)險調(diào)劑金調(diào)整為“當年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入的5%”。明確總額控制目標及年度清算時出現(xiàn)不同情形的處理方式。將原設(shè)置年度實際可分配資金控制總額上限調(diào)整為設(shè)置年度實際可分配基金總額控制目標上下限，上限為年度統(tǒng)籌基金發(fā)生額的103%，下限為年度統(tǒng)籌基金發(fā)生額的97%。

新《辦法》明確病種分值庫形成及構(gòu)成。明確本地病種分值庫病種確定規(guī)則，增加中醫(yī)優(yōu)勢病種目錄。明確本地病種分值庫中病種分值的確定辦法。

新《辦法》建立健全各項機制，優(yōu)化特殊病例的支付結(jié)算。建立特殊項目分值加成機制。對定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用創(chuàng)新技術(shù)或臨床治療必須且對DIP病種分值有較大影響的項目，采取經(jīng)評議組織評議通過后確定為特殊項目，對特殊項目費用單獨計算加成分值，如單列支付的談判藥品等通過特殊項目單獨計算加成分值。建立重癥監(jiān)護病房輔助目錄分型機制。按照參保人在重癥監(jiān)護病房的住院天數(shù)且該次住院費用超過上年度該病種結(jié)算費用的1.5倍以上、2.5倍以下，重癥監(jiān)護病房住院天數(shù)以8天為界限，小于8天的調(diào)節(jié)系數(shù)為0，重癥監(jiān)護病房住院8天以上的調(diào)節(jié)系數(shù)為0.40。建立特例單議評議機制。明確可申請?zhí)乩龁巫h病例的條件及醫(yī)療機構(gòu)申請?zhí)乩龁巫h病例占比等。

新《辦法》還完善年度清算結(jié)余留用合理超支分擔激勵分擔機制。一是明確結(jié)余留用和合理超支分擔的范圍。建立健全激勵分擔機制，對于結(jié)算結(jié)余較多的醫(yī)療機構(gòu)，對結(jié)余在其統(tǒng)籌基金發(fā)生額3%以上、10%以下的部分，再按50%（或60%）的比例留用，激勵醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)做好不合理費用的控制。對于結(jié)算超支的醫(yī)療機構(gòu)，在結(jié)算辦法中明確合理超支分擔規(guī)則：即結(jié)算合理超支部分在其統(tǒng)籌基金發(fā)生額85%至100%之間的，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按50%（或60%）比例分擔，超支超過15%部分不予分擔。二是建立結(jié)余留用和合理超支分擔比例激勵考核機制。對結(jié)余留用及超支分擔比例設(shè)置正向激勵指標（高水平醫(yī)院、國家重點?？平ㄔO(shè)、60歲以上老年患者或6歲以下兒童住院結(jié)算人次占比、省醫(yī)藥服務(wù)評價等5個方面）和負面清單（CMI值、便民化應(yīng)用，醫(yī)藥服務(wù)）。激勵、負面清單指標增加、扣減比例最高不超過10個百分點。年度中被解除服務(wù)協(xié)議的，不予結(jié)余留用或超額分擔。三是明確年度清算資金分配規(guī)則。年度實際可分配資金總額在支付年度應(yīng)償付總額后，不足以支付特例單議病例、結(jié)余留用、超支分擔費用的，剩余資金根據(jù)統(tǒng)籌基金需承擔金額按比例分配。年度實際可分配資金總額在支付年度應(yīng)償付總額、特例單議病例、結(jié)余留用、超支分擔費用后仍有結(jié)余的，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照剩余資金與當年各醫(yī)療機構(gòu)核定總分值之和計算單價，進行二次分配。

信息來源：汕頭新聞

編輯整理：濠江宣傳

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