短短3個(gè)月，患者甲功“大變臉”！幕后推手竟是TA

*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

PD-1抑制劑“雙刃劍”

撰文：丁聰聰 史歡歡

本文來源于微信公眾號(hào)：檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)網(wǎng)（ID：labmedcn）

前言

日前，本實(shí)驗(yàn)室遇到這樣一個(gè)病例，化驗(yàn)單顯示四項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)均超出正常參考范圍上限，提示存在甲狀腺功能亢進(jìn)。

2025年10月甲功報(bào)告單

但翻閱該患者的既往檢查，我們發(fā)現(xiàn)了一個(gè)矛盾點(diǎn)：三個(gè)月前初次就診時(shí)，他的甲狀腺功能全套檢查完全正常，且患者無甲亢、甲減病史，也沒有心慌、多汗、體重驟降等典型甲亢癥狀。是什么讓甲狀腺在短短數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)異常？

2025年7月甲功報(bào)告單

案例經(jīng)過

患者男，51歲，因“發(fā)現(xiàn)肝占位3月余”前來就診。3月余前，患者因右側(cè)鎖骨不適行CT檢查發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變，進(jìn)一步檢查診斷為肝惡性腫瘤，于2025年6月6日行TACE（肝動(dòng)脈栓塞化療手術(shù)），患者后續(xù)來我院治療，門診以“肝癌介入術(shù)后”收入住院病區(qū)。目前，患者精神好，體力正常，食欲正常，睡眠正常，體重未見明顯下降，大便正常，排尿正常。

以下是該患者部分實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：

血常規(guī)報(bào)告單

生化報(bào)告單

凝血系列檢查報(bào)告單

腫瘤標(biāo)志物報(bào)告單

2025年10月甲功報(bào)告單

甲功化驗(yàn)單顯示四項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)均超出正常參考范圍上限，提示存在甲狀腺功能亢進(jìn)。但是與之前的檢測(cè)結(jié)果大相徑庭，這究竟是什么原因造成的呢。

案例分析

首先，我們檢查了儀器的性能、試劑的效期以及回顧了當(dāng)天的操作流程，在確認(rèn)這些都沒有問題的情況下進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查后指標(biāo)仍偏高，排除了檢驗(yàn)誤差。

那么，懷疑患者是不是有Graves病等原發(fā)性甲亢性疾病呢？查閱病史也沒有發(fā)現(xiàn)這種疾病。此外，我們加做了甲狀腺自身抗體試驗(yàn)，檢測(cè)結(jié)果陰性，更加排除了這種可能。

甲狀腺自身抗體檢查

查閱用藥情況，也排除了含碘藥物、甲狀腺炎等常見誘因。但是，在查閱用藥史時(shí)我們發(fā)現(xiàn)患者已接受替雷利珠單抗治療3個(gè)周期。

部分病史摘要

該患者使用的替雷利珠隸屬于PD-1抑制劑類藥物，是免疫檢查點(diǎn)抑制劑。PD-1抑制劑通過阻斷這一通路，增強(qiáng)T細(xì)胞對(duì)腫瘤的殺傷作用，但同時(shí)也可能打破甲狀腺組織的免疫耐受，導(dǎo)致自身反應(yīng)性T細(xì)胞活化，攻擊甲狀腺濾泡細(xì)胞或抗原提呈細(xì)胞，引發(fā)甲狀腺自身免疫性炎癥，最終導(dǎo)致甲狀腺功能異常。這也就解釋了為什么患者甲功結(jié)果前后相差這么多。

機(jī)制解析

PD-1抑制劑為何會(huì)“誤傷”甲狀腺？

替雷利珠單抗的作用機(jī)制是解除腫瘤細(xì)胞對(duì)免疫系統(tǒng)的“偽裝”，讓T細(xì)胞重新激活并攻擊腫瘤。但這種“免疫喚醒”有時(shí)會(huì)失控，導(dǎo)致T細(xì)胞錯(cuò)誤攻擊正常組織器官，引發(fā)自身免疫性損傷，這就是免疫相關(guān)不良反應(yīng)的核心原理。 在甲狀腺領(lǐng)域，這種損傷常表現(xiàn)為：

• 破壞性甲狀腺炎

這是PD-1抑制劑相關(guān)甲亢的最常見原因，免疫細(xì)胞攻擊甲狀腺濾泡，導(dǎo)致儲(chǔ)存的甲狀腺激素大量釋放到血液中，引發(fā)一過性甲亢，部分患者后續(xù)可能轉(zhuǎn)為甲減。

• 發(fā)生率特點(diǎn)

單藥使用時(shí)，甲亢發(fā)生率約2%-5%，尤其在治療前3個(gè)月的高發(fā)期（中位發(fā)病時(shí)間18-123天）。

• 癥狀隱匿性

多數(shù)患者的甲亢癥狀輕微或不典型，僅表現(xiàn)為疲勞、體重輕微下降，容易被腫瘤本身癥狀掩蓋，僅通過化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)異常。

該患者的情況正符合這一病理過程：治療前甲功正常，治療中出現(xiàn)無癥狀性甲功升高，無原發(fā)性甲亢證據(jù)，完全契合替雷利珠單抗相關(guān)免疫性甲亢的臨床特征。

病例總結(jié)

根據(jù)《免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)的毒性管理指南》及替雷利珠單抗藥品說明書，我們配合臨床團(tuán)隊(duì)制定了個(gè)體化方案 ：

分級(jí)評(píng)估：患者無明顯甲亢癥狀，屬于1級(jí)不良反應(yīng)，無需暫停PD-1治療；對(duì)癥干預(yù)：給予β受體阻滯劑控制心率，避免甲狀腺激素過量引發(fā)的心血管風(fēng)險(xiǎn)；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每2周復(fù)查甲狀腺功能及自身抗體，密切關(guān)注指標(biāo)變化，警惕向甲減轉(zhuǎn)化；患者教育：告知患者可能出現(xiàn)的甲亢癥狀（如心慌、多汗、手抖），出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)，避免自行停藥。

經(jīng)過2個(gè)月的干預(yù)，該患者的FT3、FT4指標(biāo)逐漸回落至正常范圍，腫瘤治療也未受影響，目前仍在規(guī)律接受替雷利珠單抗治療，甲狀腺功能基本穩(wěn)定。

2025年12月甲功報(bào)告

這一病例給我們醫(yī)務(wù)工作者和腫瘤患者都帶來了重要警示：

• 篩查前置

使用替雷利珠單抗等PD-1抑制劑前，務(wù)必完成甲狀腺功能+自身抗體基線檢查，為后續(xù)對(duì)比提供依據(jù)。

• 監(jiān)測(cè)貫穿全程

治療期間每4-6周復(fù)查甲功，即使無癥狀也需堅(jiān)持，部分患者的甲狀腺異常可能在停藥后才出現(xiàn)。

• 及時(shí)識(shí)別信號(hào)

若出現(xiàn)心慌、怕熱、多汗、體重驟降、乏力、畏寒等癥狀，需立即排查甲狀腺功能。

• 規(guī)范處理

免疫相關(guān)不良反應(yīng)并非“停藥信號(hào)”，多數(shù)可通過對(duì)癥治療或短期激素干預(yù)控制，切忌自行停藥影響腫瘤治療，需由醫(yī)生根據(jù)分級(jí)制定方案。

結(jié)語(yǔ)

PD-1抑制劑的出現(xiàn)為腫瘤患者帶來了生存希望，但免疫治療的“雙刃劍”特性也要求我們更加重視不良反應(yīng)的早期識(shí)別與管理。甲狀腺功能異常作為最常見的免疫相關(guān)內(nèi)分泌不良反應(yīng)，雖多為輕度且可逆，但需通過“治療前篩查-治療中監(jiān)測(cè)-個(gè)體化處理”的全流程管理，才能在保障療效的同時(shí)，最大限度降低安全風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于正在接受PD-1/PD-L1抑制劑治療的患者：請(qǐng)務(wù)必重視定期復(fù)查，相信醫(yī)生的專業(yè)判斷，切勿因擔(dān)心不良反應(yīng)而放棄有效治療。

這個(gè)病例讓我們深深感受到，檢驗(yàn)工作并不是簡(jiǎn)單的“出一份報(bào)告”，更像是一場(chǎng)與疾病的“捉迷藏”，在數(shù)據(jù)中找疑點(diǎn)，在異常中尋真相。這也更加體現(xiàn)出我們檢驗(yàn)人從“數(shù)據(jù)提供者”到“診斷賦能者”的轉(zhuǎn)變：在這個(gè)病例中，檢驗(yàn)不只是提供“FT3 11.80pmol/L、FT4 41.30pmol/L”等數(shù)據(jù)，更是通過解讀數(shù)據(jù)、提出建議，直接推動(dòng)診斷進(jìn)程。未來檢驗(yàn)的核心價(jià)值，就是在于讓這一串“冰冷的數(shù)字”變成“有溫度的診斷線索”，才能更好地輔助臨床和服務(wù)患者。

參考文獻(xiàn)：

[1] 諸慧,原永芳,徐影. 替雷利珠單抗致惡性腫瘤患者免疫相關(guān)不良事件的影響因素及其預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物的研究[J]. 藥物不良反應(yīng)雜志,2024,26(01)：18-24.DOI:10.3760/cma.j.cn114015-20230803-00582.

[2] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤多學(xué)科診療專業(yè)委員會(huì). 免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)毒性防治與管理建議[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2022,102(24):1811-1832. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20211221-02842 .

[3] 中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì). 免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)的毒性管理指南（2021）[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2021.

[4] Xie W ,Xiao S ,Li X ,et al. Incidence, mortality, and risk factors of acute kidney injury after immune checkpoint inhibitors: systematic review and meta-analysis of real-world evidence[J]. Eur J Intern Med, 2023,115:88-95. DOI: 10.1016/j.ejim.2023.05.034.

責(zé)任編輯丨蕾蕾

*“醫(yī)學(xué)界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。