國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金智能監(jiān)管規(guī)則庫、知識庫（2025年版）》

近年來，國家醫(yī)保局積極推進智能監(jiān)管體系建設，以現(xiàn)代信息技術(shù)賦能醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理，著力構(gòu)建事前事中事后相結(jié)合、全流程全領域全鏈條的智能監(jiān)管體系，切實守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”。一方面，賦能各級醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)，針對醫(yī)保基金使用點多、面廣、線長、量大的實際情況，通過大數(shù)據(jù)和人工智能等監(jiān)管方式，提高醫(yī)保基金事中審核和事后監(jiān)管的效能，破解人少事多的難題。另一方面，賦能廣大定點醫(yī)藥機構(gòu)，積極推動事前提醒在定點醫(yī)藥機構(gòu)落地應用，在醫(yī)務人員診療過程中即可實現(xiàn)對違反剛性約束類基金使用規(guī)定的違規(guī)行為進行自動提醒、預警和攔截，幫助醫(yī)務人員更好了解和掌握醫(yī)保基金監(jiān)管規(guī)則，助力定點醫(yī)藥機構(gòu)提升自我管理。

為推進監(jiān)管關(guān)口前移，不斷強化事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管，筑牢智能監(jiān)管三道防線，國家醫(yī)保局主動公開智能監(jiān)管規(guī)則，2025年以來，已通過官方網(wǎng)站向社會公開發(fā)布8批監(jiān)管規(guī)則和近2萬條知識點。此次出版發(fā)行《醫(yī)療保障基金智能監(jiān)管規(guī)則庫、知識庫（2025年版）》，是主動公開監(jiān)管規(guī)則的又一次重大突破。本書全量收錄了國家版智能監(jiān)管規(guī)則和知識點，包括智能監(jiān)管規(guī)則88類，知識點24.7萬條。所有知識點均已對應到醫(yī)保編碼，可掃碼獲取電子版，各級醫(yī)保部門和定點醫(yī)藥機構(gòu)能夠直接部署應用到系統(tǒng)中。其中，基于藥品的知識點，已按照最新發(fā)布的《國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄（2025年版）》進行了更新。

下一步，國家醫(yī)保局將繼續(xù)完善醫(yī)保基金智能監(jiān)管體系，持續(xù)更新和完善智能監(jiān)管“兩庫”，著力提高相關(guān)規(guī)則和知識點的全面性、準確性，持續(xù)推進規(guī)則和知識點公開，積極推動事前提醒在定點醫(yī)藥機構(gòu)落地應用，從源頭上減少違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的發(fā)生，力爭“十五五”期間實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)事前提醒全覆蓋；強化事中審核和事后監(jiān)管，及時拒付、追回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并為現(xiàn)場檢查和行政執(zhí)法提供精準數(shù)據(jù)支持。

來源 | 國家醫(yī)保局

編輯 | 符媚茹 劉瑩 吳晗瀟

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