中國商保醫(yī)保協(xié)同“加速度”！美國醫(yī)保上演“開倒車”？

大洋彼岸的美國，因收緊醫(yī)保錢，多家醫(yī)療保健股受到重挫。

1月27日，美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心（CMS）發(fā)布的2027年醫(yī)保優(yōu)勢計劃（Medicare Advantage，MA）的費率漲幅只有0.09%，資本市場瞬間被擊潰。在此之前，市場普遍預(yù)計2027年支付費率將增長4%—6%。

美國健康保險計劃協(xié)會（AHIP）發(fā)言人表示，這項提案“可能導(dǎo)致3500萬老年人和殘疾人在10月份續(xù)保時面臨福利削減和保費上漲”。當日，多只醫(yī)療保險股遭到?jīng)_擊，聯(lián)合健康 (UNH ) 暴跌超19%，哈門那（HUM）暴跌超21%，西維斯（CVS）股價重挫14%。

十幾天前，美國總統(tǒng)特朗普公布了他的“偉大的醫(yī)療保健計劃”，該計劃提出“政府停止向大型保險公司支付補貼，并將這筆錢直接發(fā)放給民眾”，但對醫(yī)療保健股的沖擊有限。

這兩件事都對美國險企造成一定的壓力，美國保險巨頭聯(lián)合健康稱其營收將在至少30年來首次出現(xiàn)下降。而反觀中國，“醫(yī)保+商保”融合不斷再添新范例。

美國“偉大的計劃”細節(jié)渺渺

美國東部時間1月15日，特朗普公布了他的“偉大的醫(yī)療保健計劃”。

根據(jù)白宮發(fā)布的消息，這項計劃旨在大幅降低處方藥價格、降低保險費、追究大型保險公司的責(zé)任，并最大限度地提高美國醫(yī)療保健系統(tǒng)的價格透明度。在這項計劃之下，資金直接撥給美國民眾，而不是保險公司、大型制藥公司和特殊利益集團——正如他承諾的那樣，將患者利益置于行業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者的利潤之上。

“我的計劃是停止政府向大型保險公司支付補貼，并將這筆錢直接發(fā)放給民眾，從而降低你們的保險費。奧巴馬醫(yī)改的目的是讓保險公司發(fā)財。”特朗普表示。

這項名為“偉大的醫(yī)療保健計劃”的提案要求制藥公司向美國市場提供“最惠國價格”，美國人不必再像過去幾十年那樣支付世界上最高的藥品價格。

白宮稱，該計劃還旨在最大限度地提高價格透明度，并要求接受聯(lián)邦醫(yī)療保險或醫(yī)療補助的醫(yī)療服務(wù)提供者或保險公司“在其營業(yè)場所顯著位置張貼其定價和費用，并確保保險公司遵守價格透明度要求”。

然而，對于該計劃，KFF《平價醫(yī)療法案》項目主管辛西婭·考克斯（Cynthia Cox）如此評價：“計劃含糊不清，在了解更多信息之前，無法判斷這對依賴《平價醫(yī)療法案》市場且患有既往疾病的人群會產(chǎn)生何種影響。該框架并未明確指出既往疾病患者將受到保護。在‘偉大的醫(yī)療保健計劃’成型并完善細節(jié)之前，關(guān)于自付費用、保費、聯(lián)邦支出以及患有既往疾病的人的醫(yī)療保險等問題仍懸而未決。”

中國政策引領(lǐng)協(xié)同發(fā)展

把視角放回中國，從2024年下半年開始，政策層面讓醫(yī)保和商保信息共享的信號越來越明確。

2024年9月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加強監(jiān)管防范風(fēng)險推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》（若干意見共10條，被業(yè)內(nèi)稱為保險業(yè)新“國十條”）明確提出，“探索推進醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息平臺信息交互”“符合規(guī)定的事業(yè)單位可按制度要求使用財政資金購買與建立補充醫(yī)療保險相關(guān)的商業(yè)健康保險”“推動商業(yè)健康保險與健康管理深度融合等”。

2024年11月7日，國家醫(yī)保局召開醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險發(fā)展座談會，邀請中國人壽、中國人保、太平洋人壽、招商信諾人壽等十家機構(gòu)參加。商保機構(gòu)負責(zé)人交流了全國統(tǒng)一醫(yī)保系統(tǒng)平臺和大數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險發(fā)展存在的問題障礙，討論了賦能場景、業(yè)務(wù)需求、路徑方式、保障條件等相關(guān)內(nèi)容，提出了意見建議。

緊接著，國家醫(yī)保局發(fā)文《醫(yī)保帶來的發(fā)展新增量》提到，國家醫(yī)保局正在謀劃探索推進醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險公司、醫(yī)保基金與商業(yè)保險同步結(jié)算以及其他有關(guān)支持政策，預(yù)計在大幅降低商保公司核保成本、推動商保公司提升賠付水平的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)商保公司和基本醫(yī)保差異化發(fā)展。

金融監(jiān)管總局也一直在加速推動商保與醫(yī)保融合的創(chuàng)新模式，并于2025年9月30日印發(fā)的《關(guān)于推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》中明確提出，要積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，構(gòu)建全覆蓋、多層次的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品體系，將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械納入保險保障范圍。《意見》同時指出，需按照商業(yè)保險的基本原則和客觀規(guī)律，平穩(wěn)有序開展城市商業(yè)醫(yī)療保險；加快發(fā)展商業(yè)長期護理保險和失能收入損失保險。到2030年健康保險在國家健康保障體系中的重要作用進一步發(fā)揮。

地方也在積極響應(yīng)國家政策部署，如2025年5月，上海發(fā)布《2025年上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點》，其中明確提出“推動實現(xiàn)基本醫(yī)保與商保等多層次醫(yī)療保障的有效銜接”，并提出支持商業(yè)健康保險發(fā)展，完善“醫(yī)保+商保”同步結(jié)算平臺建設(shè)，實現(xiàn)市級醫(yī)院全覆蓋，研究探索將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入商業(yè)健康保險支付范圍試點，推動醫(yī)療機構(gòu)、基本醫(yī)保、商保高效對接。拓寬商保產(chǎn)品銷售渠道，完善“隨申辦”移動端“保險碼”醫(yī)保個人賬戶結(jié)余資金購買產(chǎn)品專區(qū)功能，增加“個賬”產(chǎn)品，方便投保人選擇產(chǎn)品、放心購買。

實質(zhì)落地步入新階段

過去，由于醫(yī)保與商保缺乏協(xié)同，兩者在產(chǎn)品設(shè)計、保障范圍、信息共享等方面缺乏共享合作，常讓患者陷入“重復(fù)投保”“保障缺口”等困境。

在賠付時，患者若同時使用醫(yī)保和商業(yè)健康險支付醫(yī)療費用，需先辦理醫(yī)保結(jié)算，再持相關(guān)材料向保險公司申請理賠，流程繁瑣、耗時較長。

近年來，上海、杭州、廈門、山東、成都等多省市，由地方醫(yī)保部門推動的“商保+醫(yī)保”一站式結(jié)算/支付平臺相繼落地。

在“商保+醫(yī)保”一站式結(jié)算/支付平臺啟用后，患者只需在“一站式結(jié)算服務(wù)平臺”上一次性完成操作，系統(tǒng)即可同步完成醫(yī)保報銷與商保理賠計算，患者僅需支付剩余自付部分，真正能夠做到省時省力。

頭部險企也在醫(yī)保和商保的融合上積極作為。如平安集團旗下大醫(yī)療健康板塊旗艦成員平安好醫(yī)生攜手平安科技、平安產(chǎn)險、平安健康險、平安養(yǎng)老險，深度參與由國家醫(yī)保局以醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能、極數(shù)寶健康科技有限公司運營的“醫(yī)保+商保”清分結(jié)算中心試點工作，打造“平安醫(yī)健付”，推出全國首個運用醫(yī)保數(shù)據(jù)，通過“醫(yī)保+商保”清分結(jié)算中心實現(xiàn)無感快賠的產(chǎn)品，為我國醫(yī)療保障體系的優(yōu)化升級注入了全新活力。

中國人壽上海市分公司在全國首家開通醫(yī)保商保門診急診直賠服務(wù)，實現(xiàn)了醫(yī)保與商保門診同步結(jié)算，為客戶帶來無需申請理賠、院端收費即可秒級全流程無人工理賠結(jié)案的革命性體驗。

近日，友邦宣布旗下“友邦智選逸生醫(yī)療保險”正式開通上海醫(yī)保個人賬戶支付通路。這一舉措不僅讓上海職工醫(yī)保參保人可直接使用個人歷年賬戶余額為本人及符合條件的直系親屬“零現(xiàn)金”投保，更以“一個核心（基礎(chǔ)住院保障和指定門急診責(zé)任）+兩類增配（優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與院外藥械/全球特藥）”的創(chuàng)新醫(yī)療險產(chǎn)品模式實現(xiàn)了基本醫(yī)保與商業(yè)健康險的深度銜接，將沉淀的醫(yī)保資金轉(zhuǎn)化為優(yōu)質(zhì)全面的家庭健康保障。

新年剛過，1月22日，商務(wù)部、國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局、國家金融監(jiān)管總局等九部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于促進藥品零售行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的意見》，明確提出構(gòu)建商業(yè)保險支付保障體系，引導(dǎo)商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險協(xié)同發(fā)展。意見強調(diào)，支持保險機構(gòu)開發(fā)適配藥品零售場景的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，滿足群眾多元化保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)推出涵蓋健康管理、康養(yǎng)照護等服務(wù)的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。針對高值藥品、器械，支持藥品零售企業(yè)與商業(yè)保險機構(gòu)建立風(fēng)險共擔(dān)、便捷高效的支付協(xié)同機制，切實降低患者支付壓力。

總體而言，商業(yè)健康保險是“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，對于滿足廣大群眾的多層次醫(yī)療保障需求具有重要作用。商業(yè)保險與基本醫(yī)保的融合發(fā)展，為險企開辟了戰(zhàn)略性發(fā)展空間。險企需要從產(chǎn)品創(chuàng)新到服務(wù)升級，從渠道優(yōu)化到生態(tài)構(gòu)建，始終以客戶需求為核心，在服務(wù)民生保障中重塑商業(yè)價值，實現(xiàn)社會效益與可持續(xù)發(fā)展的平衡。