醫(yī)?；鸨O(jiān)管迎“最強(qiáng)力度”，劍指三大騙保行為

來源丨21新健康（Healthnews21）原創(chuàng)作品

作者/韓利明

編輯/季媛媛

醫(yī)保基金監(jiān)管迎來“最強(qiáng)力度”升級。

9月25日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布通知顯示，為深化醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治，持續(xù)強(qiáng)化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，深入打擊倒賣醫(yī)?；亓魉?、違規(guī)超量開藥、騙取生育津貼等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，決定自即日起至2025年12月31日，在全國范圍開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治“百日行動”。

通知強(qiáng)調(diào)，此次“百日行動”是醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治“突擊戰(zhàn)”的重要行動安排，堅(jiān)決以“零容忍、不松勁”的較真態(tài)度和“敢啃硬骨頭”的攻堅(jiān)魄力，依法依規(guī)、嚴(yán)查嚴(yán)打欺詐騙保，力爭通過“百日行動”基本肅清兩定機(jī)構(gòu)倒賣醫(yī)保回流藥違法行為，深度凈化醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行環(huán)境，堅(jiān)決打贏醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治“攻堅(jiān)戰(zhàn)”。

同時，通知要求各級醫(yī)保部門需把此次行動作為當(dāng)前一項(xiàng)重要任務(wù)，加強(qiáng)工作統(tǒng)籌部署、協(xié)同推進(jìn)，對查實(shí)的違法違規(guī)行為依法依規(guī)嚴(yán)查嚴(yán)打，加大懲治力度，同時公開曝光違法機(jī)構(gòu)、企業(yè)和個人，讓犯罪分子心存敬畏、不敢伸手。

此次“百日行動”將為守護(hù)醫(yī)?；鸢踩鹨坏馈胺谰€”，而后續(xù)將如何延續(xù)成效、從根本上防范違法違規(guī)行為反彈，首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者指出，“一是形成相對封閉的業(yè)務(wù)閉環(huán)，比如電子處方流轉(zhuǎn)、追溯碼；二是樹立不斷鞏固的信用體系建設(shè)，在基金監(jiān)管，也在市場主體履約；三是強(qiáng)化包括醫(yī)保部門、醫(yī)療醫(yī)藥、就醫(yī)患者在內(nèi)的各方權(quán)責(zé)利；四是通過行政執(zhí)法、文化宣導(dǎo)、法治建設(shè)、社會監(jiān)督等，匯聚基本共識和普世的經(jīng)營原則。”

精準(zhǔn)靶向三類騙保行為

作為“百日行動”的核心整治目標(biāo)之一，倒賣醫(yī)保回流藥問題將迎來全方位治理。國家醫(yī)保局明確指出將重點(diǎn)查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)偽造處方、空刷套刷醫(yī)保憑證、串換醫(yī)保藥品、誘導(dǎo)“回收”、誘導(dǎo)“沖頂消費(fèi)”、不掃碼銷售，以及職業(yè)開藥人和參保人非法售賣醫(yī)保藥品等問題。

同時緊盯倒賣醫(yī)保回流藥各關(guān)鍵環(huán)節(jié)，將檢查中發(fā)現(xiàn)的藥品批發(fā)企業(yè)和零售藥店涉嫌偽造隨貨同行單、偽造票據(jù)“洗白”回流藥、篡改購銷記錄，藥販子、卡販子欺詐騙保等問題線索。

針對違規(guī)超量開藥這一高頻問題，國家醫(yī)保局強(qiáng)調(diào)緊盯藥品追溯碼數(shù)據(jù)監(jiān)測異常的開藥、購藥行為，結(jié)合重點(diǎn)監(jiān)測易倒賣回流醫(yī)保藥品清單，重點(diǎn)核查遠(yuǎn)超臨床合理用量違規(guī)開藥、處方與診斷不匹配等可能存在協(xié)助套取醫(yī)保藥品的異常處方情形；違規(guī)冒名購藥、更換科室或跨機(jī)構(gòu)超量購買同種藥品等可能存在套取醫(yī)保藥品的異常購藥情形。

國家醫(yī)保局亦將緊盯利益輸送鏈條，將檢查中發(fā)現(xiàn)的涉嫌接受職業(yè)騙保人提供的“處方提成”，明知藥品將流入非法渠道仍違規(guī)開具超量處方；與職業(yè)騙保團(tuán)伙串通，協(xié)助收集老年群體、困難群體、慢特病群體等參保信息，甚至直接保管參保人醫(yī)保憑證虛構(gòu)診療購藥的人員線索，及時移送公安、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門。

生育津貼領(lǐng)域的騙保行為同樣被納入“百日行動”重點(diǎn)整治范疇。國家醫(yī)保局將重點(diǎn)核查參保單位及個人偽造證明材料“造假申領(lǐng)”騙保、虛構(gòu)勞動關(guān)系“掛靠參?！彬_保、虛報繳費(fèi)基數(shù)“抬高標(biāo)準(zhǔn)”騙保等情形，堅(jiān)決追回?fù)p失的醫(yī)?；?，及時向公安等相關(guān)部門移送線索。

對于此次“百日行動”聚焦的整治方向，仲崇明分析指出，當(dāng)前我國醫(yī)保基金管理領(lǐng)域存在的行業(yè)性問題，通過此次行動可看到一些特點(diǎn)，“一是在全鏈條、典型性地存在，形勢比較嚴(yán)峻，造成醫(yī)保基金有一定流失；二是在醫(yī)療、醫(yī)藥甚至醫(yī)保方面都存在業(yè)務(wù)規(guī)范漏洞，比如‘違規(guī)超量開藥’發(fā)生在醫(yī)療端，‘倒賣醫(yī)?；亓魉帯l(fā)生在醫(yī)藥端，而‘生育津貼騙保’發(fā)生在醫(yī)保端；三是欺詐騙保既存在于服務(wù)供給側(cè)，也存在于服務(wù)需求側(cè)，迫切需要建章立制、嚴(yán)明查處來做規(guī)范?！?/p>

“行業(yè)監(jiān)管趨勢方面，最關(guān)鍵是提出‘基本肅清’、連根拔除；要做到這一點(diǎn)，前提是精準(zhǔn)指出專門問題，籌劃系統(tǒng)性解決、落地舉措。同時，依賴現(xiàn)有信息技術(shù)支持，逐步從技術(shù)支持，向更成熟可靠的管理原則過渡。”仲崇明進(jìn)一步表示。

康德智庫專家、上海東道律師事務(wù)所李超律師也曾向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道指出，“規(guī)范使用醫(yī)保基金需要多方面的努力和措施。只有加強(qiáng)監(jiān)管、提高法律意識、加強(qiáng)信息化建設(shè)、建立舉報獎勵機(jī)制等多管齊下，才能有效遏制‘騙?！袨榈陌l(fā)生，保障醫(yī)?；鸬陌踩头€(wěn)定。”

常態(tài)化監(jiān)管護(hù)航“救命錢”

醫(yī)?；鹱鳛槿嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，其規(guī)范使用與安全管理直接關(guān)系到醫(yī)保體系的高效運(yùn)轉(zhuǎn)，更關(guān)乎億萬民眾的切身利益。然而，在醫(yī)?；饘?shí)際使用中，違規(guī)行為往往呈現(xiàn)出隱蔽性強(qiáng)、利益鏈條復(fù)雜、查處難度大等特點(diǎn)，給基金安全監(jiān)管帶來不小挑戰(zhàn)。

此次“百日行動”在仲崇明看來，短期方面，醫(yī)保部門從看到問題、解決問題，到系統(tǒng)性防范問題、常態(tài)化開展監(jiān)管。長期方面，以藥品銷售使用為突破口，對醫(yī)療醫(yī)藥等行業(yè)造成長期震懾，由點(diǎn)到線，由線到面，發(fā)揮長期警戒示范。

在長效機(jī)制建設(shè)方面，仲崇明認(rèn)為，一是堅(jiān)持“回頭看”機(jī)制，避免不回頭看；二是繼續(xù)大興調(diào)研，密切關(guān)注醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為的新動向、新手法；三是落實(shí)專門法，明確各方的法律責(zé)任。

事實(shí)上近年來國家層面持續(xù)推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管常態(tài)化、法治化建設(shè)，通過完善制度體系、強(qiáng)化專項(xiàng)行動、健全長效機(jī)制，為醫(yī)?；鸢踩鸲嗟馈胺雷o(hù)墻”。

制度建設(shè)方面，國家醫(yī)保局等相關(guān)部門持續(xù)推進(jìn)醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管，出臺《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管法治建設(shè)。在此基礎(chǔ)上，配套推出《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（草案）》（下稱《實(shí)施細(xì)則》），并于此前向社會公開征求意見。

《實(shí)施細(xì)則》針對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保行政部門和參保人等多方主體均有具體的監(jiān)管規(guī)定，并詳細(xì)列舉了多種違法違規(guī)行為，也對應(yīng)規(guī)定了核查、處罰等配套措施，為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管指明方向。

近年來，隨著醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管工作的推進(jìn)，已取得顯著成效。據(jù)最高人民法院公開的資料，2024年全國法院會同國家醫(yī)療保障局等有關(guān)部門開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項(xiàng)整治，全年一審審結(jié)醫(yī)保騙保犯罪案件1156件，涉及2299人，一審結(jié)案數(shù)同比增長131.2%，挽回醫(yī)?；饟p失4.02億余元。

今年上半年，國家醫(yī)保局持續(xù)加大對醫(yī)保基金管理突出問題的專項(xiàng)整治，例如探索應(yīng)用藥品追溯碼治理通過倒賣“回流藥”騙取醫(yī)保基金的歷史頑疾，累計(jì)歸集藥品追溯碼數(shù)據(jù)近600億條。

從短期“突擊戰(zhàn)”破除沉疴、震懾違法，到長期“持久戰(zhàn)”筑牢防線、防范反彈，這不僅為醫(yī)保體系的高效運(yùn)轉(zhuǎn)注入源源不斷的持久動力，更以堅(jiān)實(shí)的民生守護(hù)之力，為健康中國建設(shè)夯實(shí)根基，讓每一分“看病錢”“救命錢”都精準(zhǔn)用在守護(hù)民眾健康的刀刃上。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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