在重疾險和醫(yī)療險中，保險公司以未如實告知為拒賠理由的案例研析

01 保險公司提出的拒賠依據(jù)

①保險法第十六條；

②投保單中通常有健康告知事項，需要投保人對自身健康情況進行確認；

③保險條款約定，如：“訂立本合同時，我們會向您明確說明本合同的條款內(nèi)容，特別是免除責(zé)任條款內(nèi)容；我們會就您、被保險人或受益人的有關(guān)情況提出書面詢問，您應(yīng)當(dāng)如實告知；如果您故意或因重大過失不履行如實告知義務(wù)，足以影響我們決定是否同意承保或者提高保險費率的，我們有權(quán)解除合同；對于故意不履行如實告知義務(wù)的，我們對本合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金責(zé)任，并不退還保險費；因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，我們對本合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但退還保險費（加粗加黑）。”

02 法院判決保險公司賠償案例及理由

①（2024）京74民終200號

裁判要旨：某某人保公司并未提交有效證據(jù)證明趙某某未履行如實告知義務(wù)，而是通過其他證據(jù)作出趙某某未履行如實告知義務(wù)的推測，故某某人保公司應(yīng)按照保險合同的約定向趙某某履行賠付義務(wù)。

法院認為：某某人保公司拒付保險金的理由是認為趙某某在投保前已經(jīng)明知自身患有乳腺腫塊卻未如實告知某某人保公司，某某人保公司應(yīng)當(dāng)就其主張事實承擔(dān)舉證責(zé)任。

第一，從本案現(xiàn)有證據(jù)來看，趙某某于2021年11月19日投保，保險合同于2021年11月20日零時生效，某某人保公司未能提交趙某某在投保前即患有乳房腫塊或結(jié)節(jié)的就診記錄或病例資料。

第二，某某人保公司主張趙某某2021年9月22日到青島市婦女兒童醫(yī)院乳腺甲狀腺科掛號，但無就診記錄，趙某某亦對此進行了合理解釋。

第三，某某人保公司主張“禚某某醫(yī)生判斷趙某某腫物達到5*5cm，不僅能通過手摸幾乎達到了肉眼可見的程度，其生長周期一般在兩年左右”，但通過核查雙方當(dāng)事人在一審中提交的趙某某就診記錄及病例資料，并未發(fā)現(xiàn)有“趙某某乳腺腫物生長周期”的診斷或醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論的記載。

需要強調(diào)的是，某某人保公司有關(guān)“趙某某腫物生長周期在兩年左右”的依據(jù)僅來自于某某人保公司青島分公司作出的理賠調(diào)查報告，該份調(diào)查報告系由某某人保公司內(nèi)部工作人員作出，相關(guān)調(diào)查經(jīng)過以及禚某某醫(yī)生的陳述內(nèi)容并無錄音錄像、筆錄或禚某某醫(yī)生的證言予以佐證。本院注意到，趙某某除在青島市婦女兒童醫(yī)院就診，還在青島大學(xué)附屬醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、北京市朝陽區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院等多家醫(yī)療機構(gòu)就診，有關(guān)腫物生長周期的病理分析，某某人保公司并未提交其向其他醫(yī)療機構(gòu)主治醫(yī)生走訪形成的調(diào)查報告。因此，根據(jù)某某人保公司提交的現(xiàn)有證據(jù)，尚不足以認定趙某某在投保前即患有乳房腫塊或結(jié)節(jié)具有高度蓋然性。

第四，“如實告知義務(wù)”是指投保人在訂立保險合同時，有將保險標的的重大情況如實向保險人披露的義務(wù)。保險交易是以風(fēng)險承擔(dān)為內(nèi)容的交易，保險人是否愿意承保投保人轉(zhuǎn)嫁的風(fēng)險，以及如何合理收取保費，取決于其對風(fēng)險的正確評價。健康險中，被保險人的健康狀況影響到保險人對健康風(fēng)險的認定，根據(jù)保險最大誠信原則，投保人有如實告知的義務(wù)。

保險告知義務(wù)制度的功能在于保險人和投保人之間合理地分配搜集風(fēng)險評估信息的責(zé)任，并非將搜集風(fēng)險評估信息的責(zé)任完全施加于投保人，而是讓投保人協(xié)助保險人搜集相關(guān)重要信息，以彌補信息的不對稱。投保人如實告知義務(wù)的范圍以“詢問”和“明知”為限，對于“明知”應(yīng)從主觀和客觀兩個方面進行審查。保險人對投保人的告知應(yīng)負一定的信息搜集和審查義務(wù)，該義務(wù)并不因投保人承擔(dān)如實告知義務(wù)而免除。

本院注意到，投保單中“投保聲明”6一節(jié)，趙某某同意并授權(quán)某某人保公司及為提供本保險服務(wù)之必要委托的第三方合作機構(gòu)，從合法渠道查詢收集趙某某本人的信息，并對獲取的信息進行保存、整理、加工，用于提升保險服務(wù)質(zhì)量，開發(fā)保險產(chǎn)品，核實、評價趙某某本人信用情況或核實、驗證趙某某本人信息的真實性。可見，在投保時趙某某已經(jīng)就某某人保公司核保的信息調(diào)查權(quán)進行了授權(quán)，某某人保公司疏于進行適當(dāng)?shù)暮藢嵕妥鞒龀斜Q定，使趙某某產(chǎn)生合理期待。

某某人保公司主張趙某某在投保時已明知自己患有乳房腫塊或結(jié)節(jié)，理據(jù)不足。根據(jù)在案證據(jù)及雙方陳述，某某人保公司的舉證尚不足以證明趙某某投保時未如實告知，故對某某人保公司的相關(guān)上訴意見不予采納。趙某某要求確認案涉保險合同繼續(xù)有效、要求某某人保公司支付保險金的訴請，應(yīng)予支持。

②（2022）京74民終1590號

裁判要旨：健康詢問由業(yè)務(wù)員進行概括詢問后由業(yè)務(wù)員進行勾選，原告不存在未如實告知行為。

法院認為：本案二審的爭議焦點為張某在投保時是否履行了如實告知的義務(wù)。《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第六條規(guī)定：“投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險人負舉證責(zé)任。

保險人以投保人違反了對投保單詢問表中所列概括性條款的如實告知義務(wù)為由請求解除合同的，人民法院不予支持。但該概括性條款有具體內(nèi)容的除外。”本案中，雙方當(dāng)事人就平安人壽保險公司在投保時是否詢問過王某某患有甲狀腺等疾病發(fā)生爭議，故平安人壽保險公司應(yīng)就此承擔(dān)舉證證明責(zé)任。

根據(jù)本案已查明之事實，平安人壽保險公司在與張某訂立保險合同時所做的詢問主要是通過勾選投保書中健康詢問中的選項以及業(yè)務(wù)人員詢問進行。投保書上雖然有張某的簽字，但雙方當(dāng)事人均認可健康詢問中的選項由平安人壽保險公司的業(yè)務(wù)員代為勾選。

而從張某與業(yè)務(wù)員之間的微信溝通記錄來看，業(yè)務(wù)員的詢問僅為概括性地“有無病史（1-5年有沒有住過院，身體指標是否正常）”，在張某詢問業(yè)務(wù)員是否需要體檢時，其答復(fù)“保額還不夠體檢標準，所以不用體檢”，且張某在投保后曾表示“電子的保險責(zé)任條款真是字太小看不清”，故現(xiàn)有證據(jù)尚不足以證明平安人壽保險公司已就保單所列有關(guān)身體健康狀況的事項對投保人、被保險人進行一一詢問核實。

③（2023）京74民終492號

裁判要旨：投保人未如實告知多次投保的情況和實際居住地不影響保險人決定是否承保或確定保險費率。根據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法》，保險公司通過互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)營人身保險產(chǎn)品無地域限制，且法律并未禁止投保人投保多份人身保險。

法院認為：《互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法》施行前，原中國保險監(jiān)督管理委員會于2015年7月22日頒布實施了《互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)監(jiān)管暫行辦法》，在《互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)監(jiān)管暫行辦法》對互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品的銷售作出了相應(yīng)的規(guī)定，并未禁止保險公司銷售相關(guān)產(chǎn)品。

此外，《互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法》較之《互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)監(jiān)管暫行辦法》而言，對互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品的銷售進一步明確可在全國范圍內(nèi)通過互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)營相關(guān)人身保險產(chǎn)品。該規(guī)定，無論是對保險公司還是投保人都是更為有利的。

因此，一審法院適用該規(guī)定認為謝某某未如實告知其居住地址并不影響渤海人壽朝陽公司承保案涉保險及確定保險費率并無不當(dāng)，本院對渤海人壽朝陽公司的該上訴意見不予采信。

渤海人壽朝陽公司稱案涉產(chǎn)品并非互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品的意見，本院認為，渤海人壽朝陽公司在一審中陳述投保過程為業(yè)務(wù)員王某將投保鏈接發(fā)給謝某某，由謝某某填寫相關(guān)信息后完成投保，但其上訴又稱需要業(yè)務(wù)員工號注冊登錄，而投保人無登錄權(quán)限，也無法自主完成投保；對此渤海人壽朝陽公司一二審陳述并不一致，且渤海人壽朝陽公司也未能證明謝某某當(dāng)時是通過業(yè)務(wù)員工號注冊登錄后方可投保。故本院對渤海人壽朝陽公司的該上訴意見亦不予采信。

03 法院判決保險公司不賠償案例及理由

①（2023）京74民終191號

裁判要旨：投保人未如實告知既往病史和在其他保險公司的投保情況，足以影響中國平安人壽決定是否承保或提高保險費率，保險公司有權(quán)拒絕賠付并解除合同。

法院認為：當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明。在作出判決前，當(dāng)事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利的后果。

秦某某上訴主張保險公司業(yè)務(wù)員對保險合同格式條款未盡說明義務(wù)，虛構(gòu)事實，致其對保險產(chǎn)品和合同產(chǎn)生重大誤解，請求撤銷保險合同并返還保險金。本案中，秦某某已在投保書上簽字確認“本人對所投保產(chǎn)品條款及產(chǎn)品說明書已認真閱讀、理解并同意遵守”，其未能進一步舉證證明前述上訴主張，故本院對該上訴主張不予采信。綜上所述，秦某某的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回。

②（2022）京74民終2063號

裁判要旨：投保人在投保時未如實告知其在其他保險公司的投保情況以及既往病史，足以影響愛心人壽決定是否承保或提高保險費率。

法院認為：畢某某上訴主張，愛心人壽的詢問含義晦澀、模糊不清，且已生效的保險金不能等同于已生效的保險合同，生效的保險合同約定的保險額應(yīng)理解為保險合同約定的保險事故已發(fā)生保險人需要給付或者已給付的保險金。《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）(2020年修正）》第五條規(guī)定：保險合同訂立時，投保人明知的與保險標的或者被保險人有關(guān)的情況，屬于保險法第十六條第一款規(guī)定的投保人“應(yīng)當(dāng)如實告知”的內(nèi)容。

根據(jù)畢某某簽署的告知事項顯示：“1.您是否曾被保險公司解除合同或投保、復(fù)效時被拒保、延期、附條件承保?或最近兩年內(nèi)您在其他保險公司正在申請和已生效的重大疾病保險保額累計是否超過人民幣50萬元?您是否曾經(jīng)申請過重大疾病保險理賠?”選項顯示為“否”。

從問題的排序看，第二個問題與第三個問題相互獨立，第二個問題詢問的重點是投保人在其他保險公司關(guān)于重大疾病保險保額申請或已投保的情況，第三個問題的詢問重點是重大疾病保險理賠情況，問題的指向具體并非概括性提問，并不會產(chǎn)生畢某某所述的因含義晦澀、模糊不清進而難以理解的情況，畢某某的該項上訴理由，本院不予采信。 本案中，畢某某認為即便存在未如實告知的情況，其也并非故意，且該事實不會應(yīng)向承保或保險費率，應(yīng)指出的是投保人如實履行告知義務(wù)是保險人決定是否承保、收取費用多少等的重要因素，并非畢某某所述的不會產(chǎn)生影響，其該項上訴理由，本院亦不予采信。

③（2022）京74民終222號

裁判要旨：投保人在投保時故意隱瞞既往病史，未如實告知甲狀腺雙葉結(jié)節(jié)和重度脂肪肝的健康狀況，違反了如實告知義務(wù)，足以影響保險公司決定是否承保或重新核定保險費率，保險公司有權(quán)解除保險合同并不承擔(dān)賠償責(zé)任。

法院認為：本案的爭議焦點為人壽公司應(yīng)否承擔(dān)保險責(zé)任。《中華人民共和國保險法》第五條規(guī)定，保險活動當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠實信用原則。本案中，姜某某2018年11月28日、2019年12月20日的體檢報告中均查出患有甲狀腺雙葉結(jié)節(jié)、重度脂肪肝，但在電子投保單中詢問“您是否曾經(jīng)有下列癥狀、曾被告知患有下列疾病或接受治療，如是請詳細說明。

......D消化系統(tǒng)疾病：脂肪肝。......I甲狀腺疾病：如甲狀腺結(jié)節(jié)。”均選擇否，明顯存在未如實告知的情形。姜某某未能如實告知上述事項，足以影響人壽公司決定是否承保或重新核定保險費率，故人壽公司有權(quán)解除保險合同并不承擔(dān)賠償或支付保險金的責(zé)任。一審判決合法合理，本院予以維持。

04 律師分析

未如實告知是重疾險最高頻次的拒賠理由，除了較為嚴重的病史外，常見的比如高血壓、甚至血常規(guī)檢查異常、尿常規(guī)檢查異常等都可以成為保險公司拒賠的理由。但是，并不是針對所有檢查異常醫(yī)生都會建議進一步治療等，因此大家也都不會放在心上，這些檢查異常都可能成為保險公司可以抓住進行拒賠的漏洞。

結(jié)合上述未如實告知案例，在認定未如實告知通常會通過以下幾個方面：一是保險公司的詢問義務(wù)的履行，即保險公司是否履行了詢問義務(wù)，詢問內(nèi)容是否清晰明確，法院會結(jié)合投保人的主觀認知來進行認定；二是投保人是否存在故意或重大過失未如實告知，保險公司應(yīng)當(dāng)就此進行可以達到高度蓋然性的證明標準的舉證；三是未如實告知情形是否足以影響保險公司承保或提高保險費率；四是保險公司是否在法定期限內(nèi)行使了解除權(quán)使合同有效解除，北京金融法院的相關(guān)案例暫不涉及該情形但實踐中確有大量的保險公司因三十日內(nèi)未形式解除權(quán)或在解除后卻仍然扣費構(gòu)成棄權(quán)，導(dǎo)致被判決繼續(xù)承擔(dān)保險責(zé)任。

05 涉及法律依據(jù)

①《中華人民共和國保險法》第十六條、第二十三條；

②最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第六條、第七條、第八條、第十五條；

③最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（三）第五條。

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