跌倒重傷保險以“不符合保險責(zé)任”拒賠，澤良全額獲賠55.6萬元！

01 案件背景

2023 年 8 月，C先生所在的公司為員工購置了團體意外傷害保險。本以為有了保險兜底，卻不想意外突然降臨。 【澤良律師事務(wù)所，專攻全國保險拒賠】

電子保單↑

2023 年 11 月 26 日，C先生不慎跌倒，隨即被送往醫(yī)院搶救治療，這一住就是 207 天，醫(yī)療費用個人自費部分高達(dá) 343211.81 元。

診斷記錄↑

禍不單行，此次事故還致使C先生傷殘，經(jīng)鑒定為一級傷殘。C先生的家屬滿心期望能通過保險理賠緩解經(jīng)濟壓力，卻未曾料到理賠之路布滿荊棘。

鑒定結(jié)果↑

02 保險拒賠

當(dāng)C先生的家屬向保險公司提出理賠申請后，等來的卻是拒賠通知，保險公司認(rèn)為“不符合保險責(zé)任”，給出的理由有二：

其一，C先生家屬聲稱是意外傷害，卻未能提供入院記錄等關(guān)鍵證據(jù)，保險公司據(jù)此認(rèn)為無法判定事故是否屬于保險責(zé)任范疇，C先生應(yīng)承擔(dān)舉證不能的后果；
其二，按照保險合同約定，保險人需扣除已獲補償?shù)尼t(yī)療費用后，再對剩余部分依約給付保險金，而C先生家屬無法提供完整住院病歷資料，保險公司便懷疑其已從第三方獲得補償，即便認(rèn)定屬于保險責(zé)任，因C先生方舉證缺失，也不應(yīng)予以支持。

這一拒賠結(jié)果讓本就深陷困境的C先生及其家庭雪上加霜，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)愈發(fā)沉重，未來生活充滿陰霾。

03 委托澤良

面對保險公司的拒賠，C先生家屬并未放棄。他們經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)搜尋及線下咨詢，決定全權(quán)委托澤良律師事務(wù)所辦理此案。澤良律師在收到委托后，迅速展開全面且細(xì)致的工作，一面深入研究保險合同條款，不放過任何一個細(xì)節(jié)，探尋其中可能存在的爭議點與突破點，同時積極收集各類證據(jù)，不僅補充完善了C先生的住院病歷資料，還詳細(xì)梳理了事故發(fā)生的全過程證據(jù)鏈。

疾病證明書↑

在充分準(zhǔn)備就緒后，澤良律師向法院提起訴訟，堅決要求保險公司按照合同約定支付意外傷害保險金 50 萬元、意外傷害醫(yī)療保險金 5 萬元及意外住院津貼 6000 元，并承擔(dān)案件訴訟費用，全力為C先生爭取應(yīng)得的權(quán)益保障。

04 最終結(jié)果

法院依據(jù)法律和有效證據(jù)審理，認(rèn)定保險合同有效，結(jié)合C先生傷殘、醫(yī)療費用、住院時長等按合同核算賠付金額，最終判決保險公司限期支付556000元保險金。

最終結(jié)果↑

這一判決結(jié)果為C先生及其家庭帶來了希望的曙光，使其在困境中獲得了應(yīng)有的經(jīng)濟支持，也再次彰顯了法律在維護保險合同當(dāng)事人合法權(quán)益方面的重要作用與公正力量。

在這里提醒每個投保人/受益人，如果你也遭遇了保險拒賠，不要輕易氣餒，必要時借助專業(yè)律師的力量，通過合法途徑維護自身權(quán)益，爭取應(yīng)得的保險賠付！
— 本案判決書 —

本案親辦人員