真實世界研究將與醫(yī)保支付掛鉤，藥企準備好了嗎？

強化真實世界研究，這意味著創(chuàng)新藥進入目錄的考評維度將增加

文 | 辛穎

編 | 王小

圖/視覺中國

在創(chuàng)新藥企業(yè)的焦急等待中，2025年7月1日下午，2025年醫(yī)保目錄調整相關方案終于出爐，公開征求意見。

就在當天上午，國家醫(yī)保局召開發(fā)布會公布了《支持創(chuàng)新藥高質量發(fā)展的若干措施》（下稱《支持創(chuàng)新藥措施》）。國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長黃心宇對《財經》表示，相關支持措施都將在2025年藥品目錄調整過程時體現。

今年醫(yī)保目錄調整比往年啟動得晚，原因是要同步啟動商業(yè)健康保險藥品目錄。從《支持創(chuàng)新藥措施》中可見，一套全新的規(guī)則正在醞釀中。

No.1

創(chuàng)新藥價格保密機制將升級

“從制定程序上看，商保創(chuàng)新藥物目錄由國家醫(yī)保局組織制定，與醫(yī)保目錄同步調整，程序基本一致。”黃心宇在上述發(fā)布會上說。

《財經》獲悉，商保目錄的藥品定價，與醫(yī)保目錄進行價格談判不同，將采用“價格協(xié)商”機制，這意味著想進入商保目錄，對降價的力度要求就明顯更小，溝通空間更大。

為了鼓勵醫(yī)院使用商保目錄中的創(chuàng)新藥，減少了用藥限制，商保創(chuàng)新藥目錄內藥品不計入基本醫(yī)保自費率指標和集采中選可替代品種監(jiān)測的范圍、相關病例可不納入按病種付費范圍等。

2018年國家醫(yī)保局成立以來，149種創(chuàng)新藥被納入醫(yī)保目錄。此次推出的《支持創(chuàng)新藥措施》顯示，商保目錄將重點納入超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥。

商保專家對于一個藥品能否進入商保創(chuàng)新目錄，以及價格協(xié)商具有重要的決策權。值得注意的是，《支持創(chuàng)新藥措施》提出通過協(xié)商合理確定商保創(chuàng)新藥目錄內藥品結算價，探索更嚴格的價格保密機制。

創(chuàng)新藥企業(yè)對價格保密的需求很迫切。一個重要原因在于，一款藥為了進入醫(yī)保目錄，標出低價，可能直接影響到其全球定價。

雖然在既往的醫(yī)保目錄談判中，不少企業(yè)選擇了價格不公開，但是現有的醫(yī)保報銷政策，一旦藥品進入醫(yī)院銷售，就可以倒推出企業(yè)的真實報價，保密力度相對較弱。

國家醫(yī)保局相關負責人表示，已經關注到中國藥企出海的情況較多，有企業(yè)反映原產國價格對出海價格有影響，現在看中國確實是“價格洼地”，盡量不因為中國的藥品談判低價影響企業(yè)出海，相關具體措施正在研究。

商保目錄在考慮彌補這一缺憾，并擴大應用范圍，將由商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助等參考使用，并且是推薦使用，非強制推行。

這意味著商業(yè)保險公司有較多的自主決策權，也意味著藥品銷量是未知數，而這是決定著價格協(xié)商的博弈中，各方能夠拿出多少籌碼的關鍵。

No.2

“真創(chuàng)新”考評維度將增加

此次文件釋放的另一個重要信號是，對創(chuàng)新藥進入目錄的考評維度將增加。

如《支持創(chuàng)新藥措施》提出，探索建立科學的真實世界研究方法，鼓勵創(chuàng)新藥開展真實世界研究，推動研究結果與藥品目錄準入、續(xù)約、調整醫(yī)保支付范圍等掛鉤。

“主要是有些藥是‘單臂’上市，實際療效不確定。真實世界研究可以補齊實際臨床應用后的藥品療效。”一位衛(wèi)生技術評估專家對《財經》分析。

“單臂”上市，是指藥物通過單臂臨床試驗后審批上市，在試驗中不設對照組，而非通行的隨機、雙盲試驗，一般適用于目前無標準治療可作對照的腫瘤晚期末線用藥研究，可以加快臨床研究進程，但對試驗的可靠性有一定影響。

近年來，創(chuàng)新藥進入醫(yī)保目錄的速度越來越快，2024年，新納入醫(yī)保目錄的91個新藥中，有33個實現了當年獲批、當年上市、當年進入醫(yī)保目錄。

這意味著藥品正式進入臨床后的數據是非常有限的。一位醫(yī)保系統(tǒng)人士曾對《財經》分析，比如這款藥有明確的機制創(chuàng)新、靶點創(chuàng)新，醫(yī)保要支持這樣的創(chuàng)新藥，盡快納入醫(yī)保目錄中。那么到底臨床有多少價值，值多少錢，是后面的問題。

顯然，醫(yī)保部門要著手解決“后面”的問題了。

在真實世界環(huán)境下收集與患者有關的數據，通過分析，獲得醫(yī)療產品的使用價值及潛在獲益或風險的臨床證據，被稱為真實世界研究。

早在2016年，美國國會通過《21世紀治愈法案》中，明確美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）可在合適情況下使用真實世界數據，作為醫(yī)療器械及藥品上市后研究及新適應癥開發(fā)的審批證據。

在中國，藥物做真實世界研究并不普遍。此次國家醫(yī)保局有計劃將研究結果與醫(yī)保目錄的目錄準入、續(xù)約、調整醫(yī)保支付范圍等掛鉤。

這是“利益激勵”。一位創(chuàng)新藥企業(yè)人士分析，一是表達了創(chuàng)新藥真實世界研究是“有利可圖”的，以此吸引企業(yè)認真做；二是有些創(chuàng)新藥開展臨床綜合評價，將逐步走入一定的強制性要求，或者一定的科研文化氛圍。

這也會直接關系到企業(yè)是否需要增加對創(chuàng)新藥的投入。“每個產品做完真實世界研究，至少三五十萬元，這個如果推開就會形成和當年藥物經濟學評價研究之初的光景一樣。”一位醫(yī)藥企業(yè)政策研究人士說，“感覺醫(yī)保局還是更加注重數據證據。”

企業(yè)不能再回避的問題是，創(chuàng)新藥到底是不是真創(chuàng)新，是否還能有模糊區(qū)間留存？未來，創(chuàng)新藥的真定義，或將是從真實世界、臨床綜合評價中得來。

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