保險是怎么騙人的

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作者：Lindsay 劉瑩

去年A客戶找到我，公公得了胃癌，保險公司拒賠了。

我一看拒賠通知書，在買這張保單之前，A的公公已經得了腸癌。某康業務員在明知老頭子有體況的前提下，健康告知全否，銷售了這張保單。

最后在幫助A和保險公司協商后，退回了全部保費。

《中華人民共和國保險法》第十六條規定：“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。

前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。

自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保費。

如上保險法16條明確規定了投保人應盡的如實告知義務。若投保人故意不履行如實告知義務的，保險公司可以不賠并不退保費。

有業務員跟你說：“沒事能投，超過兩年就能賠”，是斷章取義。

如上述條款，超過兩年不得解除合同，應當給付但不包含“故意不履行如實告”、“對于合同解除前發生的保險事故”，雖然合同不能解除，但保司可以不賠并且不退還保費。

無獨有偶，我還有一個客戶B找到我想買重疾險，我一看體檢報告里乳腺結節達到了三級，告知無法正常投保，根據保司的核保規則會則外相關惡性腫瘤。

B告訴我某安公司業務員跟她說可以買，就找他買了。年初確診了乳腺惡性腫瘤，保險公司拒賠且不退還保費。

我還是挺慶幸，當初沒有賣這份保險，守住基本的職業底線。

以上是“保險都是騙人的”重災區，從業者的誤導，消費者對于“健康告知”的輕視和自以為是的僥幸心理。

再講點更深的，購買醫療險的時候，業務員跟你說：“住院就能賠。”

結果不能如愿。

我們來看看為什么？

1.醫療險通常會限制就診醫院的范圍，如果你買的是一份普通的百萬醫療保險，通常限制就診醫院為二級及以上公立醫院。

如果你去了家門的私立醫院，那不好意思不能賠。

2.等待期不能賠，不管買的是醫療險還是重疾險，都有等待期的設置，就是為了逆選擇和惡意騙保。比如重疾有些等待期90天，有些180天。如果說特別不舒服，重疾了，那大概也挺不了半年再去治療。

3.職業或者活動內容與保障責任不匹配。保險會限制職業選項，比如礦井工，自然比一般職業風險大，就需要買專門的可以承包保高風險責任的意外險，你買普通的，賠不了。再比如參加馬術比賽、武術比賽、馬拉松、探險，也比一般運動風險大，普通意外也賠不了。

4.理賠注意事項我們來看關于外購藥的規定：

首先得有處方，這個藥得是醫生說的必須要用的。然后用量不能超，接下來你得去指定的藥店買……

任何一條一步做錯了，都賠不了。

我們想想啥會有這些規定？

換個話說，即便在有如此多的規定下，還有那么多的醫患聯合騙保事件：如下一款醫療險對于銷售地區的限制。

只能說明確的條款限制是對真正的出險需要用到保險的人的保護。

5.有社保還是無社保身份投保。醫療險在投保的時候都會讓你選，是以有社保身份投保還是無社保身份投保，如果我們選社保身份投保，保費會便宜一些，但就醫時時必須要攜帶社保卡就醫，以社保身份結算以后按照100%理賠。

那會不會有些情況是無法使用社保身份就診和結算的呢？當然有。

比如有明確的第三方責任人，如交通事故。

比如想去公立醫院的特需部、國際部，買的社保身份特需醫療，也是不對的，因為絕大部分特需、國際部是不能用社保身份就診的。

如果以上買錯了選錯了，就會有罰則，原本100%賠的，最后按照60%賠。

所以對于業務員來講，要明白客戶的需求，并且對合同條款和理賠實操是真的懂，才能給客戶買對并賠好。

6.開具醫院發票

如上一款醫療險的范圍，這款醫療險其實是不錯的，可以說是同類里最優的。一般醫療險輪椅、拐杖什么的就不在保障范圍內。因為這玩意可貴可便宜，貴起來沒有邊。

這一款涵蓋了，但是呢，必須開醫院的發票。如果你去外面買，那不好意思賠不了。其實也可以理解哈，發票這個東西這個金額，水分太大。

但是呢，現在很多醫院在院內是不賣的，我同事前幾天手臂骨折，醫生給寫了個電話告訴去外面買。合不合規咱不談，但確實是很多醫療器械公司在搞這個。

也就是說合同條款里有也是合理的，但實操能不能賠得看情況。

7.合理且必須

來我們再看一個關于住院的，掛床住院不合理住院。只住院無治療，或者明明可以不住院，非要住。這種情況也是為了防止逆選擇。

為什么會有這樣的規定，保險的起源來源于600多年前的歐洲，漁民、商賈出海，為了防止不測，每人都拿出一些錢，誰家爺們回不來，就用這個錢補償妻兒。

保險的本質是一種社會共濟制度，共濟存續的前提就是公平。

大部分人都本本分分，有幾個鉆空子的，那其他人就被占便宜了，就不能長久了，對吧。

8.資料齊全

理賠要有依據，需要保留什么遞交什么很清楚，但是確實也很復雜，你少一張單子，少蓋個章，都會影響理賠的效率。

但也不用擔心，并不會因為這個不賠，只是會告訴你補材料，而保險法對時效有要求，保司收到了申請，幾日內必須做出回復，賠還是不賠，因為什么不賠。需要你補材料還是拒賠，拒賠的理由是什么。

所以呢，理賠并不是從遞交材料那一刻開始，而是從你走進醫院那一刻就開始了。

9.主訴病史

還有影響理賠的重災區就是主訴。

買個意外險，老人摔倒了，正常就說摔倒了就行，我們有些病人在就醫的時候，就喜歡夸大病情，自述骨質疏松，每天吃藥，醫生就寫固執疏松。

意外的定義突發的、外來的、非本意的、非疾病的，這么一謝，就賠不了了。

再比如我們買個重疾和醫療險，健康告知的時候什么毛病都沒有。住院的時候就跟醫生講2年前（投保前）我哪里不舒服，好了，醫生按你說的寫，

理賠一看這不就帶病投保嗎。

我的每一個客戶都有一份詳細的就醫指南，什么能說，什么不能說。

寫的清清楚楚，所有這些準備都是為了將來順利理賠。

寫到后面我想分享兩個案例

2018年企業主孫先生在明亞購買了8份重疾險保單，如下：

2019年1月孫先生在小區踢球，不慎撞上造成左耳失聰，達到輕癥理賠的標準，期間明亞理賠幫助孫先生從就診記錄到傷殘鑒定到保司溝通調查等全鏈條服務，實現了一案八賠，理賠了313萬輕癥責任，并豁免后續313萬保費。保障中的輕癥、中癥、重疾責任都還有效。

2025年5月同事家兒子不行確診白血病，一共理賠了305萬。

這305萬是孩子治療的底氣，孩子是低危型，治愈率達到90%，但治療周期需要2-3年，在醫院?每一天都有上千上萬的費用。

305萬重疾理賠款讓她能更好投入精力陪娃治療，是孩子媽暫時離開工作崗位，全身心沒負擔的陪護寶寶，給孩子最佳的治療方案。

她說“病房大部分小孩都沒有買保險，父母一進來就開始搞輕松籌……”

講到這想跟大家分享一個數據，2020年瑩加入保險行業時，這個行業有900多萬人。到如今只剩下100多萬人。

不知道這100多萬人是怎么淘汰掉那100多萬人的，或者說是行業的自然洗牌，也是消費者的理性選擇。

雖然有一些不專業的業務員銷售誤導行為的存在，但整個行業的理賠率依然在99%以上。賠了的悄悄地拿錢，不會到處跟人炫耀。

2024年保險業理賠總額超過2787億，1.31億件，人壽理賠超過1.15萬億，同比增長了39%。

保險非常專業，很多從業者也不是故意騙你，它是真的不懂。

以及不會有無緣無故的拒保，保險從來都不是騙人的，買對就能賠，專業指導就能順利理賠。

謹記，買保險不要看人情，專業、靠譜更重要。

畢竟咱是為了賠好。

~保險咨詢~

我是瑩學姐，5年保險老人，985碩士畢業，愛讀書、愛思考的新時代保險人。打破信息差，給你展示真實的保險市場。

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