有人稱新冠將導致在未來出現毀滅性的全民腎衰竭，應如何看待？

有朋友問如何看待知乎上有人說的新冠導致「幾年或幾十年后毀滅性的全民腎衰竭」。
知乎上類似的回答多如牛毛，沒法一一分析，并且我也不是算命的，確實無法預測幾年或幾十年后的情況。但基于這個問題這兩天私信里已經有好幾位朋友問了，就說一下我所了解的信息。

一
首先說一點比較基礎的，簡單說一下腎臟的功能。
我們身上每個器官都有一個最核心的功能。如果我們把心臟看作一個水泵的話，那腎臟就好比是一個污水處理廠。我們全身各個組織和器官每天產生各種廢料，腎臟濃縮并過濾出這些污水，將有益的物質重新吸收，將廢料通過尿液排出。我們一天產生的原尿可達160L，最終排出的尿液只有1.5L左右，可想腎臟的工作量有多大。
而當腎臟出現損傷時，血液中的有害物質就會增多，超過一定程度就會引起我們各種各樣的不適或疾病。急性腎損傷（Acute Kidney Injury，AKI）以前叫做急性腎衰竭，改名的目的之一是希望早期監測并干預，希望能在GFR（腎小球濾過率）下降之前（甚至還沒下降的時候）就開始干預，避免出現不可逆轉的腎功能損傷。
大家要記住的一點是，GFR是評估腎功能的重要指標。就像工地上的篩網一樣，我們希望篩完之后稍微大點的石子都被留下，漏過去的都是細沙；而如果篩完之后細沙里還能找到很多小石子，那說明這個濾網可能是不合格的。
總之，AKI的診斷和治療是腎病學的一個重要問題，限于篇幅今天就不展開說了。
二
而新冠與AKI的關系，在大流行剛開始的時候就有研究了。
在2020年2月份，中華醫學會腎臟病學分會就出了一個專家共識，講新冠感染合并急性腎損傷的診治，因為我們知道新冠病毒導致的COVID-19是急性呼吸系統病變為主，但是可能可以累及多系統器官的一個疾病。

兩年多以來，全球各國的傳染病學、腎病的科研人員和醫護人員都對新冠病毒和AKI的關系做了大量研究，大流行初期的研究發現1099名感染者中AKI的發生率是0.5%，重癥患者中是2.9%（5/179），新冠的總體AKI發生率似乎低于SARS和MERS。
所以從2020年起，我們就知道AKI是新冠重癥患者的并發癥之一。
但是，新冠如何引發AKI、風險有多高，目前仍然在研究當中。我引用今年2月份發在Nature review nephrology的一篇文章（DOI:10.1038/s41581-022-00551-6），作者是美國西北大學醫學院腎臟病的兩位專家，他們認為「Whether SARS-CoV-2 infects the kidney directly and how often this might happen, even in severe cases of AKI, remains unclear, and more work is needed to clarify these questions.」
（即便是在嚴重的AKI病例中，新冠病毒是否直接感染腎臟以及這種情況發生的頻率如何仍不清楚，需要更多的研究來澄清這些問題）
三
之所以不清楚，其中一個原因就在于人體的復雜性，新冠病毒對某一個器官或組織的影響，并不只是大家想的直接感染。
以腎臟為例，根據過去幾十年腎臟病學的研究和目前新冠的研究結果，新冠病毒對腎臟的損害有幾種可能。
-直接感染腎細胞：
這是最淺顯的一種可能，因為我們知道新冠病毒通過其S蛋白與宿主細胞的ACE2受體（另外還有TMPRSS2）相連，從而入侵細胞并進行復制，而只要一個組織或器官（比如肺、心臟、腎臟等）有ACE2受體，就存在被感染的可能，但是目前對于新冠病毒的嗜腎性仍然存在爭議。
-缺氧：
這是另外一種假說。在新冠的重癥和危重癥患者中，由于血氧飽和度降低，低氧環境的細胞出現各種炎性反應，腎小管上皮細胞由于應激損傷導致AKI。
-細胞因子風暴：
細胞因子風暴是疫情期間大家聽過很多的一個詞，它是許多新冠患者出現重癥和危重癥的原因。直接原因并非病毒本身，而是機體產生過于劇烈、難以控制的免疫應答，大量細胞因子釋放誘導嚴重的炎癥，最終導致多個器官（包括腎臟）的功能衰竭。
（這一點和上面的缺氧在某些環節是共通的）
-血栓：
這個假說認為一部分新冠患者會出現血栓問題，這些血栓可能堵塞腎臟中非常微小的血管，導致腎功能損傷甚至衰竭。

-橫紋肌溶解：
橫紋肌溶解是某些病毒感染后可能導致的一個疾病。橫紋肌溶解后釋放大量肌酸激酶、肌紅蛋白進入血液，而經腎小球濾出的肌紅蛋白可能會直接產生腎小管毒性，導致AKI。
除此之外，一些重癥患者由于脫水導致的電解質紊亂、心功能不全，治療過程中抗病毒藥物的使用，以及患者自身的高齡、糖尿病和高血壓等因素都可能導致AKI。關于這個問題，感興趣的朋友可以看一下多國研究人員發表在Nature review nephrology的另外一篇文章「Pathophysiology of COVID-19- associated acute kidney injury（新冠相關AKI的病理生理學）」，我個人認為這是一篇很好的免疫學、病理生理學和腎內科綜述。
四
但是，AKI 并非SARS-CoV-2這一個病毒會引起的，許多常見病毒的感染也可能導致AKI。
只要對于腎病和傳染病有一定了解的專業人士，對于這個問題應該不會陌生，相關的研究過去幾十年來非常多，我們隨便找兩篇：
-2009 influenza A infection and acute kidney injury: incidence, risk factors, and complication（流感與AKI）；
-Respiratory Syncytial Virus Aggravates Renal Injury through Cytokines and Direct Renal Injury（RSV和AKI。RSV（呼吸道合胞病毒）是兒童急性下呼吸道感染的首要病因，全球每年超過3500兒童感染RSV，約十分之一需要住院）
此外，麻疹、EB病毒、登革熱病毒以及其他的冠狀病毒都有感染后導致AKI的病例報告和研究，比如當年SARS疫情期間，有研究表明約6.7%的感染者出現了AKI。這里就不一一列舉了，感興趣的朋友可以自己去PubMed搜一搜。
也就是說，很多病毒都可能導致一部分感染者AKI，損害機制有的與新冠病毒類似，但有的也有它們獨特的病理生理過程。
五
可能有人感興趣，那相對于其他病毒，新冠感染后出現AKI的風險有何不同呢？
去年10月，Kidney International Reports上就有一項來自于哈佛大學麻省總醫院（MGH）的回顧性隊列研究（DOI：10.1016/j.ekir.2021.07.008），分析了新冠和流感住院患者的AKI發病率、康復和長期腎臟結局。這里的患者是2020年3月~5月的1091名新冠住院患者，以及2017年1月至2019年12月的1334名流感住院患者。

研究結果表明：
-新冠住院患者的AKI發生率為23%，流感住院患者的AKI發生率為13%，前者顯著更高；
-但是，新冠長期幸存者的腎臟恢復情況似乎和流感的相似。
這項研究也與其他的研究結果相印證，比如法國研究人員2021年發表在Lancet Respiratory Medicine的研究（DOI10.1016/S2213-2600(20)30527-0）表明，新冠和流感住院患者的AKI發生率分別為6.4%和4.9%。
這里有幾點大家需要了解的。
1. 這些研究并非基于所有的新冠/ 流感病毒感染者，而是基于住院患者，往往有較多的基礎疾病。但目前大多數感染者（無論新冠還是流感）是以無癥狀感染和輕癥為主，不需要住院。
以MGH的研究為例，研究中新冠住院患者的平均年齡為68歲，77%有高血壓、50%有糖尿病、41%有心臟冠脈疾病。
2. 這些患者都是2020年初期入組的，彼時的毒株是相較于目前Omicron毒力更強的原始毒株。更重要的是，這些患者沒有既往感染，沒有接種過任何新冠疫苗，加之疫情初期各國對新冠的治療尚在探索之中，因此他們的重癥和死亡風險遠高于現在的患者。
實際上在MGH這項研究當中，新冠患者的整體病死率達到了13%，流感為2%，前者的病死風險高出了7倍。
3. 研究人員特地對比了幸存者的長期結局（隨訪至少90天），這里評估腎臟長期結局的指標是eGFR（估計腎小球濾過率）。研究結果表明，在新冠出院并接受了≥90天隨訪的患者當中，11%的eGFR比基線下降≥25%；而在流感的同類患者中，這個數值也是11%。
研究人員還檢測了這些幸存者中一開始沒有CKD（Chronic Kidney Disease, 慢性腎病）的患者后來新發CKD的比例，新冠組是14%，流感組是17%，兩個隊列沒有統計學上的顯著差異。
六
所以，我們稍微總結一下大家所關心的「腎衰竭」問題：
1. 病毒感染導致AKI，這在多種病毒感染上都有觀測到，并非新冠獨有，也并非不可逆；
2. 在新冠患者當中，男性、吸煙、高齡、肥胖、各種基礎疾病以及需要上呼吸機等是發生AKI的風險因素，對于在入院時有高風險因素的患者應當重視腎功能監測。并且感染新冠后病情越重，AKI的發生率通常也越高。
因此如果大家希望避免新冠感染導致的AKI，首先就是盡可能避免感染，比如戴口罩、勤洗手和保持社交距離等，這些我們已經說了兩年多了，這一點和我們對其他病毒的防控建議是一樣的。
其次，盡可能避免感染后出現重癥，比如平時就要開始戒煙、保持正常的體重等，通過科學的生活方式降低其他基礎疾病的發病率等。還有非常重要的、也是很容易做到的一點就是接種新冠疫苗，這是兩年多以來我們降低新冠重癥率和病死率的最重要武器。即便是在Omicron時代，在全球多項真實世界研究中，疫苗也展現出了對預防重癥和死亡的強大保護力，尤其是針對那些最脆弱的人群。
七
疫情期間各種真真假假的消息層出不窮，新冠的研究也如井噴式爆發，不同質量的研究魚龍混雜（medrxiv和biorxiv每天可能有超過10篇預印本論文上傳）。幸運的是我們有各大權威的醫學組織、期刊和疾控部門，制定了很多可靠的防控建議供普通民眾參考。我喜歡科學的原因是科學里面有一種簡單的美，科學講究邏輯和證據，并且科研結果可以互相印證的，無論是證實或者證偽。
最后，希望通過新冠和腎損傷的這篇文章讓大家了解到，在科研和臨床上，我們是如何看待一種病毒和一種并發癥的關系的。醫學本身是非常復雜的，誠然，當我們節選一部分研究的時候，我們會找到一些令人恐慌的信息，但這類的研究仍然會繼續進行下去，目的是為普通民眾提供更全面的保護，包括及時發出預警、提供預防措施和研究治療手段以降低病死率等。
如同Lancet的那句格言：
「The best science for better lives.」