醫(yī)保基金新規(guī)細(xì)化監(jiān)管紅線—— 守好百姓“救命錢(qián)”

4月1日起，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施細(xì)則》）正式施行。作為規(guī)范醫(yī)療保障基金使用、強(qiáng)化基金監(jiān)管的重要配套舉措，《實(shí)施細(xì)則》針對(duì)性破解以往醫(yī)保基金監(jiān)管中的堵點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，進(jìn)一步暢通監(jiān)管落地“最后一公里”。《實(shí)施細(xì)則》具體包含哪些核心內(nèi)容？哪些行為將被明確認(rèn)定為醫(yī)保騙保？相關(guān)部門(mén)將采取哪些舉措精準(zhǔn)打擊騙保行為、筑牢醫(yī)保基金安全防線？記者就此進(jìn)行了采訪。

提高監(jiān)管可操作性

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》）自2021年5月正式施行以來(lái)，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)通過(guò)協(xié)議處理、行政處罰等多種方式，累計(jì)追回醫(yī)保基金約1200億元，通過(guò)智能監(jiān)管挽回基金損失95億元，初步扭轉(zhuǎn)了醫(yī)保基金監(jiān)管“寬松軟”的被動(dòng)局面。

“但醫(yī)保基金監(jiān)管工作仍面臨諸多具體難題。”國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)黃華波介紹，此前醫(yī)保行政部門(mén)的監(jiān)管職責(zé)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核責(zé)任以及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主體責(zé)任邊界不夠清晰；“以騙取醫(yī)保基金為目的”的主觀心態(tài)難以直接取證；“拒不配合調(diào)查”“誘導(dǎo)他人冒名虛假就醫(yī)購(gòu)藥”等相關(guān)概念缺乏統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)法尺度。與此同時(shí)，近期曝光的誘導(dǎo)住院、全鏈條造假騙取生育津貼等案件，對(duì)違法行為認(rèn)定提出了新要求；而按疾病診斷相關(guān)分組/病種分值（DRG/DIP）付費(fèi)改革推進(jìn)過(guò)程中，基金損失認(rèn)定、計(jì)算方式及時(shí)點(diǎn)等新情況，也需在法律制度層面予以回應(yīng)。

黃華波表示，制定出臺(tái)《實(shí)施細(xì)則》，核心是將《條例》中框架性、原則性的規(guī)定，轉(zhuǎn)化為可執(zhí)行、可追責(zé)的具體操作標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)悉，針對(duì)醫(yī)保支付方式改革中出現(xiàn)的高編高套、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等監(jiān)管難點(diǎn)，《實(shí)施細(xì)則》明確了基金損失認(rèn)定、損失時(shí)點(diǎn)認(rèn)定及損失計(jì)算方法，為一線監(jiān)管執(zhí)法提供清晰指引；在處罰層面，堅(jiān)持寬嚴(yán)相濟(jì)、杜絕“一刀切”，明確輕微不罰的適用標(biāo)準(zhǔn)和首違慎罰的處理方式，比如，初次違法且危害后果輕微并及時(shí)改正的，可依法不予行政處罰，既強(qiáng)化監(jiān)管剛性，又體現(xiàn)執(zhí)法溫度。

“《實(shí)施細(xì)則》頒布實(shí)施，將有效提高醫(yī)保基金監(jiān)管精細(xì)化水平，進(jìn)一步加大對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金、欺詐騙保行為的打擊力度，持續(xù)提升醫(yī)保治理效能。”黃華波說(shuō)。

重點(diǎn)打擊騙保行為

聚焦欺詐騙保突出問(wèn)題，《實(shí)施細(xì)則》明確重點(diǎn)打擊兩大類(lèi)違法違規(guī)行為。國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長(zhǎng)顧榮介紹，《實(shí)施細(xì)則》重點(diǎn)整治以“車(chē)接車(chē)送、減免費(fèi)用、購(gòu)藥贈(zèng)送米面油”等方式實(shí)施的騙保行為，以及倒賣(mài)藥品、非法買(mǎi)賣(mài)“回流藥”等違規(guī)問(wèn)題。同時(shí)細(xì)化個(gè)人騙保常見(jiàn)情形，設(shè)置退出定點(diǎn)前檢查機(jī)制，防范相關(guān)主體通過(guò)主動(dòng)解除協(xié)議或不續(xù)簽協(xié)議規(guī)避監(jiān)管，筑牢基金監(jiān)管防線。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保基金使用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其欺詐騙保主觀故意的認(rèn)定，一直是基金監(jiān)管和執(zhí)法工作的重點(diǎn)難點(diǎn)。國(guó)家醫(yī)保局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)司司長(zhǎng)蔣成嘉介紹，《實(shí)施細(xì)則》明確了欺詐騙保主觀故意的認(rèn)定規(guī)則，堅(jiān)持“客觀行為推定”原則，依法厘清舉證責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)若存在分解住院、掛床住院、過(guò)度診療、過(guò)度檢查、串換藥品等客觀違法事實(shí)，且實(shí)施虛假宣傳醫(yī)保資質(zhì)和政策、違規(guī)減免費(fèi)用、提供額外財(cái)物或服務(wù)等特定組織誘導(dǎo)行為，應(yīng)當(dāng)推定其具有騙取醫(yī)保基金的主觀故意。

“推定的合理性在于，組織誘導(dǎo)行為本身就是主觀意圖的外在表現(xiàn)，其行為整體指向明確。”蔣成嘉表示，若當(dāng)事人主張自身無(wú)欺詐騙保主觀故意，需自行提供充分證據(jù)，否則將依法承擔(dān)騙保相關(guān)法律責(zé)任。

《實(shí)施細(xì)則》還系統(tǒng)梳理了各類(lèi)機(jī)構(gòu)及其工作人員的騙保行為，為一線執(zhí)法提供了清晰的負(fù)面清單。蔣成嘉介紹，具體來(lái)看，騙保行為包括“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥”“協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥”，以及5種“其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為”，這些客觀行為可直接認(rèn)定為欺詐騙保，不適用推定規(guī)則中的證明除外豁免。

針對(duì)參保人及相關(guān)人員的騙保行為，《實(shí)施細(xì)則》也作出明確界定。若參保人明知他人實(shí)施騙保行為，仍參與其組織的涉及醫(yī)保基金使用的活動(dòng)，并接受贈(zèng)予財(cái)物、減免費(fèi)用或額外服務(wù)，將按欺詐騙保予以處罰。對(duì)于“回流藥”亂象，參保人員將醫(yī)保基金已支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等進(jìn)行轉(zhuǎn)賣(mài)的，可認(rèn)定為轉(zhuǎn)賣(mài)藥品行為；對(duì)于個(gè)人長(zhǎng)期或多次向不特定交易對(duì)象收購(gòu)、銷(xiāo)售基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的，可認(rèn)定為以欺詐騙保為目的的職業(yè)騙保行為。

“一名參保人同時(shí)手持10余張醫(yī)保憑證到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)開(kāi)藥，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員發(fā)現(xiàn)明顯異常后，仍不核對(duì)身份信息或充當(dāng)‘幫手’的，也可認(rèn)定為騙保。”顧榮補(bǔ)充道，藥品追溯碼可以作為醫(yī)保部門(mén)執(zhí)法取證的重要依據(jù)。

筑牢全鏈智能防線

在國(guó)家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺(tái)上，一條異常數(shù)據(jù)線索曝光了一起新型騙保案件：一家僅有15名員工的企業(yè)，短時(shí)間內(nèi)竟有13名“孕婦員工”集中生育并申領(lǐng)生育津貼。經(jīng)進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該企業(yè)無(wú)實(shí)際經(jīng)營(yíng)地址、無(wú)營(yíng)收、無(wú)利潤(rùn)、無(wú)納稅記錄，卻通過(guò)虛假材料為13名“女職工”申領(lǐng)了超百萬(wàn)元生育津貼。這類(lèi)通過(guò)偽造月工資基數(shù)超額申領(lǐng)生育津貼的新型騙保行為在多地均有出現(xiàn)，得益于醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)的異常篩查，杭州市醫(yī)保系統(tǒng)曾成功攔截此類(lèi)違規(guī)申領(lǐng)行為。

“近年來(lái)，醫(yī)保部門(mén)逐步建立健全事前、事中、事后相結(jié)合，覆蓋全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的智能監(jiān)管體系。”顧榮介紹，針對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管點(diǎn)多、面廣、鏈條長(zhǎng)的實(shí)際，國(guó)家醫(yī)保局研發(fā)了數(shù)十種大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，構(gòu)建起“醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管”3道防線，形成梯次攔截違法違規(guī)行為的協(xié)同效應(yīng)，切實(shí)提升監(jiān)管精準(zhǔn)度和效率。

除了賦能各級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，智能監(jiān)管體系還會(huì)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“提個(gè)醒”。在醫(yī)務(wù)人員診療過(guò)程中，系統(tǒng)可對(duì)違反剛性約束類(lèi)基金使用規(guī)定的違規(guī)行為，自動(dòng)進(jìn)行提醒、預(yù)警和攔截。

數(shù)據(jù)顯示，近5年來(lái)，智能監(jiān)管已累計(jì)挽回醫(yī)保基金損失95億元，成效顯著。為進(jìn)一步擴(kuò)大監(jiān)管覆蓋面、提升應(yīng)用便捷性，自去年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局主動(dòng)公開(kāi)監(jiān)管規(guī)則，先后向社會(huì)發(fā)布8批監(jiān)管規(guī)則及知識(shí)點(diǎn)，方便各級(jí)醫(yī)保部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接部署應(yīng)用到系統(tǒng)中，且所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可免費(fèi)接入，讓智能監(jiān)管真正落地生根、惠及各方，為守護(hù)百姓“救命錢(qián)”提供堅(jiān)實(shí)技術(shù)支撐。（經(jīng)濟(jì)日?qǐng)?bào)記者 吳佳佳）