不用麻醉的心臟手術

我們身上所有的血液都將流經心臟。

冠狀動脈負責給心臟輸送氧氣和血液，確保心臟的鮮活跳動。它很重要，但只有三條。并且任意一支冠狀動脈出現異樣，都可能影響到整個心臟。那是一種心臟被抓住的感覺，即使休息休息就不難受了，但只要做運動、爬樓梯，就還會胸口悶、嗓子發緊，出現心絞痛、心梗等癥狀，嚴重狀態下甚至可能猝死。

其實按道理講，人類都進化這么多年了，對地球的影響都是Top1了，這么重要的血管要道，怎么也該添加一些主角光環，起碼有些特殊關照吧？但事實上，能在其他血管上出現的各種毛病，都有可能在冠狀動脈上出現。像血栓；吸煙、高血壓、高血糖、高血脂導致血管內皮受損；血管壁內“長”出脂質、炎癥細胞、纖維組織，造成血管堵塞······都有可能是冠狀動脈堵住的原因。于是有以上癥狀的人去醫院做檢查，心電圖和造影結果出來一看，果然ST段異常、造影出來有堵塞。（想了解ST段的可以看《如何看懂心電圖》這篇。）

遇到問題解決問題。如果血管的狹窄<50%，一般只需要用藥物治療，但要是再嚴重一些，就要考慮手術了。雖然大家都有心，但心臟手術，很多人都不了解。想當初，小小的老子也一直以為，涉及到心臟的手術都是需要全麻后，鋸開胸膛、剖出心臟，再操作的。有一說一，以前確實都是需要開膛剖肚的，但現在已經不需要全部都大動干戈了。就拿血管堵塞來說，治療方式可以是心外科的搭橋，也可以是心內科的支架。如果患者的血管堵塞嚴重但病變局部（堵塞點不多），就完全可以用支架撐開；但如果一根血管上同時有好幾處堵塞，就可能要像搭橋一樣，額外搭建一條血管通道了。

搭血管嘛，肯定是需要看到心臟和有問題的血管的。嗯，開胸。在全身麻醉的狀態下，劃開胸骨上方的皮膚，用鋸子劈開胸骨，再用撐開器撐開胸骨，就可以看到心臟了。但心臟外面有一層質地比較韌的心包包裹，需要打開心包后，才能看到一顆清晰跳動著的心臟。找到需要搭橋的位置后，用從患者身上取下的靜脈，分別縫合到主動脈和狹窄血管的遠端，縫合線像頭發絲一樣細，這樣主動脈的血就能順著這條新血管直接流到遠端。完成后縫合心包、放入引流管、合攏胸骨、縫合切口。手術就基本完成了，這個手術難度高、創傷大、恢復慢，一般不作為首選。但我國近年也開創了一種微創搭橋法。如果前降支出現堵塞，要做搭橋，就可以在左胸前外側第五肋間下刀，直接看到需要搭橋的血管。雖然仍然會有8cm的創口，但不需要劈開胸骨，術后能較快地恢復元氣。

當然也不是所有人都能做搭橋，比方說患者本身血管、身體條件不好，承受不住開胸手術，就只能用支架。心臟支架不需要全麻，只對橈動脈或股動脈周圍的皮膚進行麻醉，也就是手腕或者大腿內側。手術時患者全程清醒，甚至能感覺到血管里酥麻的感覺。小美做完手術后跟我說：“一開始我還以為沒打麻醉。”但其實不是哦。如果手術決定從橈動脈進入，那么局部麻醉后，醫生會用穿刺針穿刺橈動脈，將導絲送進動脈內。然后退出穿刺針，再沿著導絲放入柔軟的血管鞘（鞘管）。醫生會通過鞘管送入造影導管和導絲，在X射線成像（DSA）引導下，將導管送到升主動脈根部。此時撤出導絲，醫生操作造影導管分別插入左、右冠狀動脈開口，注入造影劑，使冠狀動脈顯影，從而發現狹窄的位置。確定狹窄后，撤出造影導管，換用更粗的指引導管（提供穩定支撐），并沿指引導管送入工作導絲。導絲在X光下小心穿過狹窄部位到達血管遠端。接著沿導絲送入球囊導管，到達狹窄處后擴張球囊，將病變部位預擴開。撤出球囊后，再沿導絲送入支架系統（支架已預裝在另一個球囊上）。到達狹窄位置后，擴張球囊，撐開支架，使其緊貼血管壁。最后將球囊和導絲一起撤出，血管鞘也拔除（或術后留一段時間），手術基本就完成了。

支架手術的創口非常小，患者也在清醒的狀態下進行，就可能會有“沒打麻醉”的錯覺，但其實麻醉師有進行局麻工作。并且術后右手腕和手指是動不了的，人也會全身無力、昏昏沉沉，這就是麻醉師的功勞。

這就是心電圖的原理！

北京大學第三醫院心臟外科完成首例清醒局麻下微創冠脈搭橋術_北醫新聞網

心外科微創小切口搭橋術--用“小切口”守護“大心臟”，重獲健康新“心”生_山東省濟寧市第一人民醫院