藥店檢查，新規來了

▍來源：賽柏藍藥店 作者：醫保小白

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為了引導定點醫藥機構加強自我管理，合理使用醫保基金，近日，內蒙古自治區醫療保障局發布了《關于印發《內蒙古自治區醫療保障定點醫療機構信用評價實施細則（試行）》等三項制度的通知》。

其中《內蒙古自治區醫療保障定點零售藥店信用評價實施細則（試行）》（簡稱《細則》）對定點零售藥店信用評價工作給出了細致的指導意見，這個《細則》本質上是以醫保信用管理為基礎，針對全區所有醫保定點藥店進行信用評級的一份操作指南。

一、《細則》相關要點

《內蒙古自治區醫療保障定點零售藥店信用評價實施細則（試行）》是依據《內蒙古自治區醫療保障信用管理暫行辦法》所制定的，適用于自治區范圍內與各級醫保部門簽訂服務協議的定點零售藥店，連鎖型零售藥店有多個分店的，以獨立的統一社會信用代碼為一個信用主體。

《細則》明確信用信息分為基礎信息、守信信息、失信信息三類，這些信息主要通過藥店主動提供、醫保部門監管核查結果以及其它平臺共享等多途徑獲取后歸集而成。

評價周期為一個自然年度，基準分為100分，采用“扣分法”分為優秀（A≥90）、良好（90>B≥80）、較差（80>C≥65）、差（D<65）四級。

初步評價結果公示后，社會各界可在7個工作日內提出異議，醫療保障部門受理異議并核查，核查后將最終的正式結果記入信用檔案。

《細則》明確了對不同信用等級的藥店實施差異化管理，如A、B級藥店可獲得激勵或減少檢查頻次，C、D級藥店則面臨年終考核減分、加倍檢查等懲戒，除此之外D級甚至被推薦為國家、自治區重點飛檢對象，嚴重欺詐騙保等情形將納入聯合懲戒名單。失信藥店可在信息有效期內申請信用修復。

二、影響和挑戰

《細則》的實施對定點零售藥店將會產生深刻的影響，同時也帶來了不小的挑戰。

從積極影響來看，信用評價分級管理將會形成明確的激勵導向，如信用等級為優秀的A級藥店可享受免除定期檢查、年終考核加分、優先參與醫保新政策試點等紅利，這些激勵將會提升其市場競爭力和品牌誠信度；

而對于失信藥店，C級藥店將面臨年終考核減分、雙倍頻次檢查，尤其是D級將被推薦為重點飛檢對象、甚至會被采取聯合懲戒等措施，這樣很明顯地大幅提高了失信的成本，倒逼藥店必須規范經營來提高誠信度。

從長遠來看，信用評價機制有利于凈化行業環境，維護醫保基金安全。但與此同時，挑戰出現了。

首先，藥店面臨合規經營壓力隨之產生，藥店需要全面掌握醫保法律法規和服務協議的要求，避免出現違規扣分情形，如提供了虛假材料、違反信用承諾、欺詐騙保行為等，任何環節的違規都可能影響信用等級評價結果。

也就是說，新規將會對藥店的日常管理精細化程度提出了更高要求。

其次，連鎖藥店將面臨整體風險連帶責任，增加了管控的難度。如《細則》明確，“連鎖藥店一家分支零售藥店被評為C級，其他分支零售藥店均以雙倍頻次開展日常監督檢查和正常監督抽檢，失信記錄修復后，恢復正常檢查頻次”。

這就需要連鎖企業要建立更嚴密的統一管理體系，避免類似的連帶風險。

再者，藥店要熟悉異議處理和信用修復流程，一旦出現評價異議或失信記錄，需在規定時限內準備齊全材料證據并完成申訴、整改，這對藥店的行政處理能力是不小的考驗。

最后，特別是部分小得零售藥店可能在醫保政策培訓、自我內控建設等方面存在短板，缺乏快速適應新規要求的能力，面臨被降級的風險。

三、建議

從總體上要明確一個努力的方向，即增加藥店主體的“守信信息”獲得路徑，減少或者杜絕遠離“失信信息”的形成途徑。

1.在守信方面做工作。

按照《細則》相關規定，“守信信息是指對定點零售藥店信用狀況構成正面影響的信用信息，如旗縣級以上地方人民政府和其行政部門、法律法規授權具有管理公共事務職能的組織按規定程序認定的與誠信相關表彰、獎勵等信息。

遵守法律法規和政策的經營和執業行為，履行醫療保障服務協議約定的信息；自覺信守承諾的信息；舉報涉嫌欺詐騙保行為并經醫療保障部門查證屬實的信息；法律法規和規章等規定應當記入信用檔案的其他守信信息”。

因此，明確“守信信息”的獲得途徑，給自己在“守信信息”方面加碼這是必須要關注和努力的事情。

2.減少“失信信息”的形成途徑

按照《細則》相關規定，“失信信息是指對定點零售藥店信用狀況構成負面影響的信用信息，如違反醫療保障領域有關法律法規和規章等，受到旗縣級以上醫療保障部門處罰的相關信息；違反醫療保障服務協議的信息；

無正當理由、拒不履行行政處罰決定的信息，有違法違規行為被責令限期整改和逾期仍未改正的信息；提供虛假材料或隱瞞事實的信息；違反信用承諾的信息；法律法規、規章規定應當記入信用檔案的其他失信信息”。

因此，清晰“失信信息”的產生路徑，給自己在“失信信息”方面減碼這是必須要避免的事情。

以下措施可供借鑒：

當前，信用評價機制已經遍布各行各業，這是不可阻擋的趨勢。醫藥零售行業也不例外，藥店只有適應新規要求，才能走得遠走得穩。

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