政府工作報告加持！創新藥支付破局進行時

來源丨21新健康（Healthnews21）原創作品

作者/韓利明

編輯/季媛媛，駱一帆

在我國多層次醫療保障體系加快完善的背景下，商業健康保險的制度定位與支撐作用進一步凸顯。

2026年政府工作報告中，“推出商業健康保險創新藥目錄”被列為過去一年的重要民生成績，并明確提出今年要“加快發展商業健康保險，推動創新藥和醫療器械高質量發展，更好滿足人民群眾多元化就醫用藥需求。”

事實上，伴隨生物醫藥首次被提升至新興支柱產業的戰略高度，醫療、醫藥、醫保多方聯動的政策體系不斷健全，包括商業健康保險在內的多層次支付與保障機制協同發力，為生物醫藥產業高質量發展提供系統性支撐。

多位業內人士也向21世紀經濟報道記者表示，從首版商保創新藥目錄落地實施，到政府工作報告明確部署，商業健康保險正深度嵌入醫藥創新與醫療支付體系，逐步成為多層次醫療保障體系的重要支柱。

但當前商保支持創新藥落地仍面臨現實瓶頸：保險公司對高值藥品缺乏精準風控工具、公立醫院對商保創新藥目錄內藥品的配備與使用比例偏低、患者對報銷申請流程知曉度不高......

政策利好之下，商業健康保險如何真正打通落地“最后一公里”，成為行業亟待破解的課題，也成為今年全國兩會代表委員熱議的焦點。

政策領航

過去一年，一系列政策相繼出臺，為商業健康險發展劃定方向、筑牢根基。

2025年9月，國家金融監督管理總局發布《關于推動健康保險高質量發展的指導意見》，明確到2030年，健康保險在國家健康保障體系中的重要作用進一步發揮。團體健康保險和個人健康保險協同發展，滿足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險市場格局基本形成。

同年12月，國家醫保局、人力資源社會保障部聯合印發《商業健康保險創新藥品目錄》（下稱“《商保創新藥目錄》”），納入18家企業的19款創新藥。這是我國首次為商業健康險建立專門的創新藥品目錄體系，成為多層次醫療保障體系建設的重要突破。

在政策紅利和市場需求的雙重驅動下，商業健康險業務規模不斷擴大。中國保險行業協會披露的數據顯示，近10年，商業健康險年均復合增長率超過20%，在售醫療保險產品超過1.1萬個。

金融監管總局數據顯示，2025年商業健康險保費為9973億元，同比增幅為2.04%。泰康集團旗下長壽時代研究院分析指出，2026年中國商業健康險市場處于十字路口，仍將面臨產品盈利、經營模式等不確定性，但包括上述《商保創新藥目錄》在內的政策對于商業健康險的引導方向即為確定性的增長點。

而《商保創新藥目錄》要真正發揮實效，離不開產品的長期可持續性。近年來部分普惠型健康險產品在快速發展中暴露的問題，也給行業敲響了警鐘。第十四屆全國政協委員、復旦大學上海醫學院副院長吳凡表示，基本醫保、政府指導的普惠型保險（如惠民保）、純市場化的商業健康險，三者的功能定位與運行邏輯應有清晰邊界。對于純商保產品，必須尊重行業和市場規律，否則無法形成良性循環。

吳凡建議，應充分發揮保險同業公會的作用，支持、指導保險機構將從商保創新藥折扣中獲益的部分，用于增加惠民保、團險、百萬險等相關保險產品的保障待遇，如參保人的疾病早篩、多學科會診、術后康復、健康管理等；同時，給予產品定價、運營管理方面充分的市場自主權，以鼓勵商保公司推出新產品，增加對參保人吸引力，不斷擴大籌資規模。

如何落地？

政策引導明確方向，市場需求提供動力，但商保創新藥目錄要真正落地見效、惠及患者，仍需破解一系列現實梗阻，打通從政策到臨床、從產品到服務的“最后一公里”。

公開資料顯示，納入商保創新藥目錄的19款藥品中，有17款為注射劑，此類藥品需患者在醫院由專業醫護人員操作給藥。但實踐中，部分醫院依據自身管理規范，拒絕患者外購注射劑回院注射，這使得醫院配備成為商保創新藥能夠順利落地、真正服務患者的關鍵環節，也成為制約政策紅利釋放的首要堵點。

對此，全國政協委員，對外經濟貿易大學保險學院副院長、教授孫潔分析，一方面，公立醫院在績效監測中仍面臨次均費用等指標的剛性約束，臨床醫生在開具商保創新藥時擔心拉高科室費用考核數據，醫院管理者擔心影響醫院績效考核結果。

另一方面，商保創新藥多為高值藥品，其使用涉及藥品存儲、處方開具、藥事服務、用藥監測等環節，現行醫療服務價格體系中缺乏相應的藥事服務費項目，醫院藥學部門在提供額外服務時缺乏補償機制。這些問題制約了商保創新藥目錄政策紅利的充分釋放。

針對上述問題，孫潔建議優化三級公立醫院績效監測指標，明確將商保創新藥目錄藥品從費用指標中剔除，并增加創新藥應用比例指標；允許公立醫院除財政撥款、醫保基金、患者自付外接受商保資金投入，同步建立醫保、商保、患者個人共付的藥事服務費機制；對19個商保創新藥目錄藥品建立相應的加成支付機制，允許醫療機構在使用創新產品時申請額外補償。

由此可見，破解商保創新藥落地難題，需要一套能夠整合碎片化支付來源、建立穩定運行規則的基礎設施，以及兼顧效率與質量的系統性解決方案。在業內看來，當支付從“被動補償”走向“主動管理”，AI正在成為撬動變革的新支點。

鎂信健康相關負責人向21世紀經濟報道記者表示，當前我國創新藥械支付體系仍存在保障之間規則分散、數據標準不統一、人工審核效率低下以及動態風險識別滯后于真實場景。這種復雜而割裂的結構難以適配創新藥械精準定價、動態保障與全流程管理需求。而以“AI醫療支付”為方向，構建可持續發展的醫療支付基礎設施，可以加速推動創新轉化，增強人民群眾的獲得感。

具體來看，一是推動AI驅動的醫療支付升級。以真實世界數據為基，鼓勵通過AI垂直模型，推動健康險、按療效付費、風險共擔等保障方案的創新和試點，在加快保障創新的同時，兼顧科學性、合理性與可持續性。

二是打造一體化支付與服務平臺。將AI能力深度嵌入處方流轉、特藥服務、藥房網絡、直付結算、患者管理等醫療服務場景核心環節，解決系統割裂、流程繁瑣、體驗不佳等痛點，提升服務質效。

三是夯實醫藥險生態圈“AI+數據”底層支撐能力。醫療支付的核心難題在于規則復雜于數據分散，推動搭建行業級醫藥與商保數據共享平臺，打通“數據、支付、服務”閉環。

可以預見的是，從頂層設計到落地實踐，隨著配套機制持續完善、科技賦能不斷深化，一個更高效、可持續的創新藥支付新格局正加速形成。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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