重大變化！男職工30年，女職工25年

河南擬有序推進基本醫保省級統籌，統一醫保政策，統一醫保待遇，統一醫保目錄。

日前，為進一步深化醫療保障制度改革，河南省醫療保障局公布《河南省推進基本醫療保險省級統籌實施方案（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》）面向社會公開征求意見。

《征求意見稿》提出，河南省今年擬啟動基本醫保省級統籌，計劃到2029年基本實現基本醫保省級統籌。

據介紹，基本醫療保險省級統籌是指將基本醫療保險的統籌層次從地市提升至省級統一管理，實現醫保資源的整合與高效利用，增強醫保基金互助共濟優勢，增強醫保制度保障能力，更好保障參保人員“病有所醫”。

《征求意見稿》提出，河南省基本醫保省級統籌將逐步推進，2026年年底前擬啟動基本醫保省級統籌工作，并按照“先職工后居民”的分步實施步驟；

2027年年底前，組織實施并全面推進職工醫保省級統籌；

2028年年底前，制定居民醫保省級調劑金管理辦法等有關政策；

2029年年底前，組織實施并全面推進居民醫保省級統籌，全省基本實現醫保省級統籌。

基本醫保省級統籌包括：統一參保范圍；統一職工醫保籌資政策；統一職工醫保待遇保障；統一居民醫保政策；統一醫保目錄，深化醫保支付方式改革以及優化醫療服務價格和集中帶量采購管理。

職工醫保覆蓋省域內所有用人單位職工，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工醫保。居民醫保覆蓋除職工醫保應參保人員或按規定享有其他保障的人員以外的全體城鄉居民。享受職工醫保退休人員待遇的最低繳費年限統一為男職工累計30年，女職工累計25年，省內實際繳費年限最低為15年。參保人員在省內的實際繳費年限互認。

全省統一職工醫保待遇保障。職工醫保參保人員自用人單位為其辦理參保登記并按規定繳費的當月起享受職工醫保待遇。靈活就業人員在省內連續繳費滿6個月后，按規定享受職工醫保待遇。統一全省職工醫保門診慢特病保障范圍和保障水平。

同時，全省將統一居民醫保政策；統一基本醫保藥品目錄、醫用耗材目錄和醫療服務項目目錄。推進以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革，逐步統一全省付費政策、技術標準等。河南省還將加快規范全省醫療服務價格項目，省級層面制定省內醫療服務政府指導價的統一基準。省級層面統一組織開展地方藥品和醫用耗材集中帶量采購，完善采購規則和執行監測。

《征求意見稿》還提出，河南省將建立基金調劑機制。統籌考慮各地經濟社會發展水平、人口結構等客觀因素，分別設立職工醫保、居民醫保省級統籌調劑金。

目前《征求意見稿》正面向社會公開征集意見和建議，3月17日前，公眾可通過電子郵件或普通信件提出意見，電子郵箱為sybjdybzc2022@126.com；收件地址為河南省鄭州市鄭東新區正光路11號省醫保局待遇保障處，郵政編碼：450018（信封請注明“醫保省級統籌”字樣）。

征求意見稿全文

河南省推進基本醫療保險省級統籌實施方案

（征求意見稿）

按照《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》等文件精神，為積極穩妥推進河南省基本醫療保險（以下簡稱基本醫保）省級統籌工作，結合我省實際，制定如下實施方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大和二十屆歷次全會精神，堅持以人民為中心的發展思想，以政策規范、基金統籌、分級管理、責任共擔、預算考核為原則，進一步明確各地人民政府責任，逐步規范全省職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）政策，推進全省基本醫保政策統一規范，建立基本醫保省級統籌基金調劑機制。到2029年，基本實現省級統籌，政策更加規范，基金更加安全，群眾醫療保障更加有力。

二、政策設置

（一）統一參保范圍。職工醫保覆蓋省域內所有用人單位職工，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工醫保。居民醫保覆蓋除職工醫保應參保人員或按規定享有其他保障的人員以外的全體城鄉居民。

（二）統一職工醫保籌資政策。職工醫保用人單位繳費基數為職工工資總額。個人繳費基數為本人工資收入，職工本人工資月收入高于上年度全省社會保險繳費基數上限（300%）的，以繳費基數上限作為繳費基數；低于上年度全省社會保險繳費基數下限（60%）的，以繳費基數下限作為繳費基數。職工個人繳費費率為2%，全部劃入本人個人賬戶。全省職工醫保單位繳費的基準費率為8%（含生育保險1%），低于8%且基金無法維持收支平衡的地區（含省本級，下同），應按規定上調費率；8%以上的原則上維持不變。其中，國家機關和其他由財政負擔工資用人單位單位繳費的基準費率為7.5%（含生育保險0.5%），享受職工醫保和生育醫療費待遇，不享受生育津貼待遇，產假期間的工資由用人單位照發。根據全省職工醫保基金運行情況，省醫保局會同省財政廳適時調整全省職工醫保單位繳費的基準費率。

靈活就業人員參加職工醫保以上年度全省社會保險繳費基數下限（60%）為繳費基數，各地區根據實際從以下兩種形式中選擇一種確定靈活就業人員當地繳費費率。一種是：按7.5%繳納職工醫保費（不劃個人賬戶），或按9.5%繳納職工醫保費（2%劃入個人賬戶），按規定享受職工醫保和生育醫療費待遇；另一種是：按8%繳納職工醫保費（不劃個人賬戶），或按10%繳納職工醫保費（2%劃入個人賬戶），按規定享受職工醫保和生育保險待遇。需調整靈活就業人員繳費辦法的地區，可設置過渡期，由各地制定具體辦法，于2031年底前過渡到位。

享受職工醫保退休人員待遇的最低繳費年限統一為男職工累計30年，女職工累計25年，省內實際繳費年限最低為15年。參保人員在省內的實際繳費年限互認。正常參加職工醫保的人員，應在達到法定退休年齡時的參保地辦理職工醫保退休人員待遇，其累計繳費未達到規定年限的，可一次性躉交或逐月繳費至規定年限。醫保繳費年限與本規定不一致的地區，可設置過渡期，由各地制定具體辦法，于2031年底前過渡到位。

（三）統一職工醫保待遇保障。職工醫保參保人員自用人單位為其辦理參保登記并按規定繳費的當月起享受職工醫保待遇。靈活就業人員在省內連續繳費滿6個月后，按規定享受職工醫保待遇。統一全省職工醫保門診慢特病保障范圍和保障水平。職工醫保住院費用起付標準原則上不高于全省年職工平均工資的10%。對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內住院費用支付比例穩定在80%左右，不同級別醫療機構適當拉開差距。職工醫保疊加職工大額醫療費用補助的最高支付限額原則上達到當地年職工平均工資的6倍左右。

（四）統一居民醫保政策。居民醫保的集中繳費期為每年的9月至12月，國家另有規定的，從其規定。在集中繳費期繳納居民醫保費的城鄉居民，按規定享受次年1月1日至12月31日的居民醫保待遇。在集中繳費期外繳納居民醫保費的城鄉居民，按照待遇等待期的有關規定享受居民醫保待遇。統一全省居民醫保門診慢特病保障范圍和保障水平。對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內住院費用支付比例穩定在70%左右，不同級別醫療機構適當拉開差距。居民醫保疊加居民大病保險的最高支付限額原則上達到當地居民人均可支配收入的6倍左右。

（五）統一醫保目錄，深化醫保支付方式改革。統一全省基本醫保藥品目錄、醫用耗材目錄和醫療服務項目目錄。推進以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革，逐步統一全省付費政策、技術標準等。

（六）優化醫療服務價格和集中帶量采購管理。加快規范全省醫療服務價格項目，省級層面制定省內醫療服務政府指導價的統一基準。省級層面統一組織開展地方藥品和醫用耗材集中帶量采購，完善采購規則和執行監測，落實藥品和耗材集中掛網，加強掛網采購規范化建設。

三、基金統籌

（七）建立基金調劑機制。統籌考慮各地經濟社會發展水平、人口結構等客觀因素，分別設立職工醫保、居民醫保省級統籌調劑金（以下簡稱省級調劑金）。起步階段，省級調劑金原則上按照各地當期基金預算收入的5%籌集。省級調劑金包含基礎調劑金和風險調劑金兩部分，基礎調劑金用于各地事前的基金收入調劑，風險調劑金用于對突發公共衛生事件、重大自然災害、國家和省重大政策調整等不可抗力因素導致的臨時性當期基金缺口。具體辦法由省醫保局會同省財政廳另行制定。

基礎調劑金和風險調劑金規模由省醫保局和省財政廳根據基金運行情況動態調整，均納入省財政專戶管理，專款專用、分賬核算，不得用于平衡財政預算。

（八）嚴格基金預算管理。強化預算管理的約束和引導作用，嚴格按照要求編制基金預算，原則上不編制基金當期赤字預算。省級有關部門加強對各地預算編制和執行的監督指導；各地落實好預算編制和執行主體責任，在預算編制時間、程序和收支安排等方面加強與省內基金調劑工作的協同，調劑金的上解、分配均列入預算。因特殊情況導致的支出增加，應按規定編制基金預算調整方案，按法定程序報經批準后執行。

（九）實行基金分級管理。加強對基金收支和管理的督促指導，嚴格落實專款專用規定，不得擠占挪用。強化各地在醫保費征繳、基金支出、收支平衡等方面的主體責任，省級統籌前各地原有基金累計結存原則上留存各地，省級調劑后各地發生超預算的基金當期收支缺口由各地承擔，原則上省級不再調劑；各地發生的預算內基金當期收支缺口，由各地基金累計結存補足。對突發公共衛生事件、重大自然災害、國家和省重大政策調整等不可抗力因素導致的臨時性當期基金缺口，風險調劑金按一定比例分擔，差額部分由各地通過累計結存等方式確保基金安全。以夯實地市管理責任、防范收支風險、促進基金平穩運行為重點，完善與省級統籌相適應的基金管理運行評價機制。強化評價結果運用，將調劑金分配與各地評價結果掛鉤。

四、配套措施

（十）完善基金監管機制。加強對省內基金常態化監督管理的統一指導，統一規范省級統籌下的基金監管權限、程序、處罰標準等。強化監管能力建設，加快建立事前事中事后相結合、全領域全流程全鏈條的智能監管體系。加強基金風險監測預警，高風險地區在預警解除前原則上不得自行出臺增加基金支出的措施。

（十一）加強經辦管理服務。健全完善與省級統籌相適應的經辦管理服務體系，夯實各級經辦責任，按照與事權相匹配的原則，加強經辦隊伍建設。推進經辦全流程智能審核工作，加強經辦全流程智能審核規則庫、知識庫、模型庫建設。建立健全經辦內控內審機制，強化經辦審查核查。統一規范全省業務經辦規程，積極推進“高效辦成一件事”，完善醫保定點管理、基金結算管理、異地就醫備案管理等辦法，統一服務標準和流程，實現“省內通辦”。合理確定醫保定點醫藥機構資源配置，嚴格定點管理并動態調整。

（十二）強化信息化支撐。全面推進醫保經辦智能化、信息化建設，強化數智賦能。推進全國統一的醫保信息平臺優化升級和運行維護工作，健全完善信息需求確認機制，嚴格按程序確認調整需求，適應省、市、縣三級管理需要，在省級醫保信息平臺加強數據專區建設，在確保數據安全和參保群眾隱私的前提下，支持各地區強化醫保數據賦能的具體應用。加強跨部門數據交換和信息共享，不斷拓展醫保數據多領域場景的賦能作用。

（十三）促進分級診療。協調推進省級統籌和分級診療制度建設。適應省級統籌需要，強化對省內醫療資源配置的政策引導和約束，完善不同層級醫療機構差別化醫保支付政策，引導有序就醫。加快推進優質醫療資源均衡布局，加強基層醫療服務能力建設，構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療格局。

五、實施步驟

2026年年底前，啟動基本醫保省級統籌工作，并按照“先職工后居民”的分步實施步驟，制定職工醫保省級調劑金管理辦法等有關政策，為推動實施職工醫保省級統籌奠定基礎；2027年年底前，組織實施并全面推進職工醫保省級統籌，同時不斷建立健全配套管理制度，扎實落實并逐步完善基金運行風險監測預警機制；2028年年底前，制定居民醫保省級調劑金管理辦法等有關政策，為推動實施居民醫保省級統籌奠定基礎；2029年年底前，組織實施并全面推進居民醫保省級統籌，同時持續完善配套管理制度，全省基本實現醫保省級統籌。

六、組織保障

各省轄市人民政府、濟源示范區管委會要加強對基本醫保省級統籌的組織領導，科學研判本地區基本醫保實際，完善市縣分級管理責任，穩妥推進本地醫保政策規范。醫保部門負責基本醫保省級統籌的組織實施，會同有關部門對醫保政策進行動態調整，建立完善基金調劑辦法、基金運行評估機制等配套措施。財政部門會同醫保部門做好基金預算管理工作，及時足額安排并撥付居民醫保財政補助資金。衛生健康部門要統籌省域內優質醫療資源布局，發揮醫療衛生行業綜合監管作用，推進與省級統籌相適應的分級診療。稅務部門負責完善征繳機制，暢通繳費渠道，做好醫保保費征繳相關工作。各級醫保、財政、衛生健康、稅務等部門要各司其職、密切配合，合力推進基本醫保省級統籌相關工作。重大事項要及時按程序報告。

本文綜合 河南省醫療保障局 河南發布