【患者安全】像人因工程師一樣思考：醫療領導者的五項原則

Think Like a Human Factors Engineer: Five Principles for Healthcare Leaders

編譯自：ECRI 網站，Aug 27, 2025，圖片來自網絡

最有效的安全改進始于提出更好的問題。以下五項原則可重塑您推動變革的方式。

在醫療領域，每每出現差錯時，人們往往本能地去責怪最直接的責任人。比如，護士貼錯標本標簽、醫生忽略警報、技術人員跳過檢查清單步驟。然而，問題的根源通常并不出完全在個人身上，而在于他們所處的系統。

這正是臨床人因工程學（HFE）的基本理念。醫療領導者要對質量、安全與績效負責，必須完成這樣的關鍵思維轉變。有句話這樣說：“每個系統都是被完美設計出來，以準確達成它所產生的結果。”如果我們想要不同的結果，就需要不同的系統。

本文介紹從人因思維中提煉出的五項核心原則，旨在幫助領導團隊重新評估、設計和改進醫療環境。這些是實用的視角轉變，可改變醫療機構處理事件審查、安全干預和改進計劃的方式。

讓我們逐一來看。

【原則一】假設每個人在工作中都是盡力而為的

面對錯誤，我們很容易問：“是誰的問題？”但更有建設性的問題往往是：“究竟是什么原因導致了這個錯誤的發生？”

人因工程學從一個基本前提出發：人不會故意將事情搞砸。如果有人走捷徑或跳過某個步驟，通常是因為他們所處的系統未能按預期提供支持。換句話說，在特定情境中，行為總是有其合理性——即使它導致了不良后果。

這項原則著眼于理解錯誤，而非為其開脫。當質量和安全團隊假設人們出于善意，就能將焦點從追責轉向設計問題，例如，流程是否過于復雜？環境是否帶來不必要的壓力？技術是否直觀易用？

在事件回顧或系統重構時秉持這一思維，能讓醫療領導者創造空間進行更深入的學習并制定更持久的解決方案。

【原則二】考慮“局部合理性”原則

當有人跳過步驟或違反規程時，常見的反應是：“他們當時在想什么？”但更好的問題是：“為什么那個選擇在當時對他們來說是合理的？”

這就是局部合理性的本質。人們會根據當下可獲得的信息、壓力和工具，采取看似合理的行動。這種合理性從外部看可能并不明顯，尤其是在事件發生之后，但它是真實存在的。如果這種邏輯曾經成立，那么對其他人來說也可能再次成立。因此，關鍵在于既要與犯錯者溝通，也要與同崗位的其他人員交流，這樣才能理解錯誤產生的深層系統原因。

理解局部合理性有助于解釋錯誤。若目標是改進系統，這一點至關重要。追問“為什么偏差在特定情境中會顯得合理”，能幫助我們識別需要關注的設計缺陷、溝通障礙或環境壓力。

打造更智慧的系統，始于假設每個行為皆有原因，并讓這個原因變得可見。

【原則三】鼓勵超脫常規的想法

應對挑戰時，人們常會依賴熟悉的、易于實施的解決方案。現在，我們不妨召集一線員工和其他代表性利益相關者，并在開始制定解決方案時說：“任何想法都可以提。”哪怕是不符合常規的方法，或許會奏效呢？

在遵循原則一和原則二更好地理解系統及其挑戰后，請解決方案開發團隊進行頭腦風暴，為每個挑戰構思對策。隨后，通過集體討論并集思廣益，將這些想法逐步篩選為最終的解決方案集。

我們常說：“從資源充裕的角度出發”——不是因為您有用不完的資金和時間，而是當您讓人們自由地跳出固有框架思考時，他們真的能做到！事實上，有意義的改進往往始于一個打破常規的想法，但協作團隊的共同努力，能夠將這些想法打磨成現實且可操作的方案。最終形成的一套完整的解決方案，既能帶來時間和/或資金投入的豐厚回報，又能提供有效且可持續的解決方案，并獲得實際執行者的支持。

超脫常規的想法不必全盤接受，但值得認真考慮。政策與實踐之間的差距，往往孕育著下一次改進的契機。

【原則四】遵循干預措施有效性層級

發生安全事件時，默認的解決辦法往往是重新培訓。這種方式快速、熟悉，且能強化責任意識。但從人因工程學角度看，這往往不是最佳方案。

培訓和政策處于干預措施有效性層級的底層。它們依賴于人們每次以相同方式做正確的事，而無視干擾、工作負荷、設備設計不良、流程繁瑣或其他系統缺陷。而依賴完美人類行為的系統極易遭受不良事件的沖擊。

有效的干預措施能減少對人類記憶或警覺性的依賴。例如，強制功能這種設計，強制要求人們采取正確的行動，如防止誤接的管路連接器。此類設計遠比額外的提醒措施更可靠。

審查事件或設計流程的醫療領導者應問：我們是要改變人，還是改變他們所處的系統？只要可能，就應向上游進發，讓正確行動成為最易采取的行動。

【原則五】記住系統中萬物互聯

在醫療領域，變革不會孤立發生。如果您改變流程中的一步，哪些其他步驟會受到影響？

正因如此，最后這條原則至關重要。對入院表格或排班計劃的修改可能會影響病歷記錄、賬單處理、診療效率乃至臨床結果。看似簡單的調整，可能在系統別處帶來延誤、混亂或返工。

高效的團隊從一開始就運用系統思維。在啟動一項舉措前，他們會問：這一步的上游是什么？下游是什么？還有誰參與了這個過程？

細小而周全的改變可以帶來有意義的結果，但前提是您必須理解這些改變如何影響整個系統。有了這種理解，您便可以實施看似簡單卻能對整個系統產生積極影響的變革。

從何處開始？

醫療領域的改善并非要求人們加倍努力，而是要構建能支持更好結果的系統。

這五項原則為領導者提供了一條實用路徑：開始從重新培訓轉向設計；從反應轉向反思；假設善意；理解情境中的行為；鼓勵非常規想法；選擇更強有力的干預措施；運用系統思維。

每項原則看似簡單，卻無一易行。它們要求領導者提出更尖銳的問題，并更耐心地傾聽答案。

這些想法如何改變您的團隊對改進的思考方式？

ECRI 與醫療組織合作，將這些原則付諸實踐。如果您的組織致力于提升患者和員工的安全，請考慮與ECRI的人因工程師合作。

我們能幫助您采取真正以人為本、全系統化的安全策略。

【作者】Vicki R. Lewis，博士 ECRI 人因工程部高級經理

【原文】https://home.ecri.org/