“中保”觀察 | 萬億級門檻之上，商業健康險如何“韌性增長”？

健康中國戰略推進，離不開商業健康險的高質量發展。在保險業，商業健康險已成為拉動市場發展、構建養老生態的關鍵一極。1月22日，中國保險行業協會召開健康保險高質量發展工作座談會指出，近10年，商業健康險年均復合增長率超過20%，在售醫療保險產品超過1.1萬個，成為人民群眾健康保障的堅實支撐。

近些年商業健康保險不斷拓展保障范圍，增強健康保障服務能力。目前市場上大多數的主流醫療險產品包含了新技術、新藥物、新器械的保障責任，涵蓋了腫瘤靶向藥、質子重離子療法等高價值技術。據初步估計，2025年商業健康保險對創新藥械的總賠付金額約為147億元，連續四年高速增長，年復合增長率達70%。

那么，商業健康險究竟是如何融合新技術、新藥物、新器械的？站在2026年“十五五”開局的新起點，我們有必要對商業健康險進行一次徹底的復盤。

麥肯錫全球資深董事合伙人葉海在近期訪談中，用一個詞定義當下行業周期：韌性增長時代。企業增長邏輯必須從“面上擴張”轉向更精準、更差異化、也更能算清賬的價值型細分增長。

這一判斷，恰與中國商業健康險市場的現實高度契合。2025年，中國商業健康險保費有望首次突破萬億元整數關口。這一里程碑背后，行業已告別狂飆突進的“黃金時代”，步入更具可持續性的“韌性增長時代”。在基本醫保戰略聚焦、人口老齡化提速與醫療技術迭代的三重壓力下，功能互補、邊界清晰的多層次醫療保障體系正加速構建。

萬億門檻“冷熱交織”

增速放緩與結構重塑

泰康長壽時代研究院《健康險2026展望報告》指出，2025年商業健康險市場呈現鮮明的“冷熱交織”特征：一方面，商業健康險保費增速創下過去五年低位，以蹣跚之姿跨越萬億門檻；另一方面，商業健康險的政策熱度與市場期待再創新高，行業發展定位持續抬升。

數據顯示，截至2025年11月，中國商業健康險保費規模達9440億元，同比增長2.39%，增速較2024年回落6.1個百分點，創近五年新低；但據此推算，全年保費突破萬億元已無懸念。

商業健康險險種結構的根本性調整，是萬億市場最核心的變革。《報告》顯示，2025年醫療險保費約4550億元，占比46%，延續主導地位并以近7%的增速領跑行業；疾病險累計保費約4500億元，預估占比45%，同比呈負增長。

結構更替背后，是渠道與客群的雙重轉型。傳統財險公司依托政企業務實現規模化擴張，個人業務則通過車險搭售補充；互聯網財險公司聚焦流量運營，以快速迭代打造爆款產品；專業健康險公司則綁定支付平臺，精準匹配客群需求。

2025年線下重疾險銷售頹勢難逆，線上疾病險則凸顯短期化、定期化特征，同時借鑒百萬醫療險模式推廣“百萬重疾”產品。在預定利率持續下調背景下，長期重疾險費率攀升，1年期或10年定期的“百萬重疾”憑借低費率優勢，精準觸達年輕互聯網用戶群體。

護理險與失能險呈現“沖高回落”態勢。2025年兩類險種合計保費超900億元，預估占比9%，同比增長約5%，增速較2024年大幅下滑。核心原因在于，2024年之前增額型護理險借行業熱度實現高增長，2025年受預定利率下調影響，銷量顯著收縮。與此同時，專業健康險公司與外資系險企在2024—2025年間加速布局，通過互聯網流量平臺、經代渠道觸達年輕客群，重點推廣失能收入損失險，產品形態從團險轉向個險，保險期間趨向中短期化。

醫保戰略收縮

釋放商業健康險增長空間

商業健康險的韌性增長，與基本醫保的戰略性“收縮與聚焦”形成互補。在人口老齡化加劇、醫療技術升級、基金收支壓力加大的多重約束下，基本醫保正從“廣覆蓋、保基本”向“保核心、可持續”轉型，主動收縮保障邊界，為商業健康險釋放增量空間。

醫保支付方式改革（DRG/DIP）的全面落地，成為倒逼商業健康險升級的關鍵變量。國家醫保局數據顯示，2025年全國393個統籌地區中，實施按病組（DRG）付費191個、按病種分值（DIP）付費200個，天津與上海兼具兩種付費模式，已實現統籌地區全覆蓋、符合條件的醫療機構全覆蓋，病種覆蓋率達到95%，醫保基金覆蓋率達到80%。醫院端控費壓力陡增，醫保目錄內藥品、耗材使用受到嚴格限制，大量創新藥、特藥、院外購藥需求溢出醫保體系。

對此，上述《健康險2026展望報告》指出，在醫保改革持續推進的背景下，商業醫療險的產品設計重點突出醫療網絡向特需醫療、國際醫療領域拓展，由此催生了中高端醫療險產品的發展浪潮；同時，自2024年起，商業醫療險也逐步納入院外藥品保障責任，未來一段時期內，“優質醫療資源、高品質藥品、先進醫療器械”的保障需求仍將是市場核心熱點，而在醫療網絡擴容、先進藥械覆蓋與服務體驗優化等維度的持續迭代，也將成為行業發展的主旋律之一。

近日，新華保險與中再壽險、睿擇健康、慧保福達聯合推出代號“988”涵蓋原研藥的團體醫療保險，其一大亮點是藥品目錄覆蓋2000余種常見及慢性疾病用藥，其中納入近300余種原研藥品，包括安達唐、希舒美、拜新同、格華止、可定等一線原研藥，覆蓋腫瘤、自身免疫性疾病等領域的臨床常用藥，為患者提供與線下醫院同質的用藥選擇；眾安保險推出的“尊享e生2026版”，將責任內外購藥服務擴展至眾安互聯網醫院，覆蓋380多種常用藥，包括治療甲流的奧司他韋等常用藥品；泰康人壽的“百萬藥無憂（慶典版）醫療保險”將院外購藥保額提高至100萬元，覆蓋原研藥、創新藥、進口藥等。這些案例印證，醫保控費力度與商業健康險的市場空間呈正相關。

與此同時，惠民保的規范化發展進一步明晰了商業健康險的定位。以2024年底的數據為準，目前惠民保的參保人數約為1.8億人，但增速已趨緩。2025年以來，監管層明確叫停“低價沖量”模式，強調產品可持續性，摒棄“以賠付率換市場份額”的粗放經營。業內人士指出，2026年惠民保將從“低保費、高免賠額”基礎形態，向保障更完善、服務更優質的版本迭代升級。長遠來看，除了推廣團隊參保，惠民保可以設置續保優惠、連繳多得等機制，通過對連續投保的投保人降低保費、提高報銷比例等優惠措施，增強用戶黏性；同時，還可以推出分層產品，如基礎版、優質版等，根據保費金額的不同來設置不同的保障范圍、報銷比例和免賠額等，而非單純依賴年齡風險劃分，以便更好滿足不同人群的保障需求。

產品創新突圍

從“費用報銷”到“健康管理”的價值躍遷

穿越行業內卷，2026年商業健康險產品迭代將呈現“差異化、服務化、精準化”趨勢，單純的事后報銷已喪失核心競爭力，“支付+服務”深度融合成為行業共識。

百萬醫療險的轉型是產品升級的典型樣本。曾以“低價、高保額”為核心賣點的百萬醫療險，2026年全面轉向服務與差異化競爭。例如，平安健康近期推出的“平安e生保·百萬醫療2026旗艦版” 將更多優質醫療新技術、新藥品、新器械應用納入保障范圍，保障額度升級至600萬元，院外惡性腫瘤特藥種類從212種擴至298種，涵蓋7款CAR-T療法及多種靶向藥、創新藥，同時新增85種惡性腫瘤—重度臨床急需進口藥，質子重離子醫院擴展至11家，為客戶應對重大疾病提供更加從容的兜底保障。

部分合資險企則利用股東優勢加速構建健康閉環產業鏈，進一步強化其在醫療健康生態中的整合能力。例如，復星保德信人壽通過合作機構整合了全國數千家醫療資源，提供“早規劃、早預防、早發現、早治療、早康復”五位一體全鏈條健康生態。為客戶提供疾病預防、高端體檢、名醫直通、住院護理等一系列健康管理服務。購買相關產品的客戶可以通過健康生態獲得就醫綠通快速響應、安排名醫專家會診等權益。針對需要進行手術的客戶，復星保德信的福安康護理服務不僅會在醫院提供專業照護，術后康復也可以銜接復星旗下健嘉康復醫院管家服務，全程幫客戶解決住院照護及康復問題。

而京東安聯財險的“卓越全球高端醫療險”不僅可在大中華區2000多家公立及私立醫院就醫直付，更將惡性腫瘤（重度）的全球治療保障作為標配，突破地域限制，直連美國妙佑國際醫療（Mayo Clinic）、香港綜合癌癥中心（HKIOC）等頂尖機構，從多學科會診到海外就醫全程支持，滿足高凈值人群全球重癥診療需求。

隨著長壽時代來臨，醫療與長期照護需求日益剛性，長期護理保險正迎來爆發式增長的窗口期。2025年9月，金融監管總局印發《關于推動健康保險高質量發展的指導意見》，明確提出要“加快發展商業長期護理保險和失能收入損失保險”，為商業長護險發展注入關鍵政策動力。《健康險2026展望報告》指出，護理險天然兼具“長壽+健康”雙重屬性，是應對人口老齡化的重要籌資工具。目前，市場上已有險企將商業護理險與年金險相結合，以年金提供穩定現金流，以護理險覆蓋失能后的照護支出，形成復合型解決方案；同時與養老社區開展深度產品聯動，提出“全生命周期籌資”理念，進一步完善養老保障閉環。

萬億門檻的跨越，標志著商業健康險從高增長的“黃金時代”步入成熟專業的“白銀時代”。在醫保戰略收縮、人口老齡化、科技迭代的多重驅動下，行業增長邏輯已徹底重構——從“規模價格戰”轉向“價值服務戰”，從“泛化增長”轉向“精準細分增長”。

正如麥肯錫葉海所言，韌性增長時代的核心是“算清賬、做精準、筑壁壘”。未來，隨著商保目錄完善、管理式醫療普及、AI技術深度應用，商業健康險將與基本醫保形成高效協同，共同筑牢多層次醫療保障體系的“四梁八柱”。萬億市場的大門已然開啟，韌性增長的行業新篇，才剛剛落筆。