事關醫保支付資格管理，國家醫保局發布首批典型案例——

9月中旬，國家醫保局網站公布第一批全國各地醫保部門落實定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度典型案例，案例涉及偽造檢查報告，虛構醫藥服務，超范圍支付、過度診療、超量開藥、重復收費等定點醫藥機構常見違法違規行為，案例直接公布了對造成醫保基金損失的定點醫藥機構相關人員依據各地醫保支付管理規則按情節輕重進行了不同處罰情形。

例如貴州省貴陽白云心血管病醫院康復醫學科違法違規使用醫保基金案例，該醫院在2025年5月經查存在重復收費、進銷存不符等違法違規問題，造成醫保基金損失37242.73元。貴陽市白云區醫保部門對使用醫保基金、造成醫保基金損失負有主要責任的該院康復醫學科醫師、科主任曾某祥，因未能正確履職，未對科室醫保政策執行情況進行有效管理，醫保病歷、醫囑、收費項目審核等工作存在漏洞，醫用耗材管理混亂行為，依據《貴州省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理記分規則》記3分；對負有重要責任的康復科醫學科護士長杜某敏，在醫囑執行與費用核對工作中履職不到位記2分，并在該院公示《定點醫藥機構相關人員醫保支付資格擬處理告書》，開展警示教育。

再例如北京市多點執業醫師陳某伙同北京東芳茗中醫醫院、北京昌平博華京康醫院、北京昌平匯仁醫院欺詐騙保案例，北京市醫保局根據投訴舉報和大數據篩查線索，對三家醫院開展行政執法檢查，發現三家定點醫療機構部分診療項目收取治療費用但實際未開展治療，存在虛構醫藥服務騙取醫保基金支出的行為。經查北京東芳茗中醫醫院騙取醫保基金支出3746.95元，北京昌平博華京康醫院騙取醫保基金支出23967.17元，北京昌平匯仁醫院騙取醫保基金支出92291.44元。三家定點醫療機構的違法行為均由多點執業醫師陳某主導實施，獲利后與醫院分成，北京市醫保局依據《北京市定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則(試行)》，對陳某在上述三家定點醫療機構多點執業實施的欺詐騙保行為，同時予以一次性記12分處理，終止醫保支付資格3年。將線索移送公安機關，依法追究陳某團伙刑事責任。

從以上案例可以看出，醫保支付資格管理對涉及違法違規的定點醫藥機構人員處理輕則記分，警示教育。重則終止定點醫藥機構人員醫保支付資格。醫保定點支付資格，是醫藥機構和從業人員獲得服務廣大人民群眾的權利，是信任更是責任。失去醫保支付資格這份沉甸甸的“責任狀”，相信違法違規的定點醫藥機構人員從此職業生涯蒙灰，懲戒成本足以給予他們深刻的教訓；被記分人員也會及時警醒，勿要再踏紅線，必須嚴格規范自己的職業行為。

國家醫保局首次公布醫保支付管理第一批定點醫藥機構相關人員違法違規典型案例此舉非同尋常，意義深遠。向社會直接公開“懲戒榜"，則傳達以下幾個信號：一是醫保基金監管從聚焦機構到觸及至個人，監管創新方式落實精細化管理步入新的臺階。二是強化了“醫保支付資格”的含金量與約束力，曝光案例包含定點醫藥機構從業人員違規違法具體行為方方面面，從扣分到暫停、終止醫保支付資格，讓處罰走向公眾視野，顯示醫保定點支付資格不是一勞永逸的“金招牌”，如果不保持敬畏小心守護，任何失職失責、虛假欺詐騙保行為都會導致信譽受損，直至失去醫保支付資格這份榮譽和權力，讓個人形象及收益遭受毀滅性打擊。三是為全國各地醫保部門執行醫保支付資格管理政策提供了權威范例和底氣，也向全國所有定點醫藥機構表明，醫保基金監管不是“紙老虎”，醫保支付資格管理制度作為醫保基金監管創新舉措，猶如利劍，劍指違規違法的定點醫藥機構從業個人，而曝光案例則是利劍出鞘，強化震慎效應，進一步營造定點醫藥機構“不敢騙、不能騙、不想騙”社會氛圍。

定點醫藥機構作為醫保基金使用重要主體，長期以來存在虛構醫療服務、虛假就醫購藥、重復、串換收費、過度診療等違法違規問題。定點醫藥機構從業人員由于工作及職務上的便利，在使用醫保基金過程中的不當行為，甚至欺詐騙保往往會給醫保基金帶來巨大風險與損失。而從業人員所具備的專業知識、熟知醫保結算流程等特點更能利用政策、程序的瑕疵與漏洞掩飾其違規違法行為，讓醫保基金監管難度增大并面臨巨大挑戰。

維護醫保基金安全，堅決打擊欺詐騙保是醫保部門的重要任務。針對以往醫保基金監管粗放管理，國家醫保局近年來致力建立健全醫保基金監管長效機制，織密扎牢基金監管籠子，全方位推進醫保基金監管制度改革。創新醫保基金監管方式，形成以法制為保障、信用管理為基礎，日常、專項、飛行檢查、大數據篩查、智能監管為依托的監管新格局。2024年9月，國家醫保局聯合多部門發布《關于建立定點醫藥機構具有醫保支付資格的相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》，提出對定點醫藥機構具有醫保支付資格的相關人員實施信用記分動態管理。今年年初，國家醫保局又印發了經辦規程，各地醫保部門緊跟步伐相繼出臺實施細則，通過“駕照式記分”將定點醫藥機構醫務人員、費用審核人員、藥師等與醫保基金使用關系密切人員進行評估量化管理，由數據到人精準定位，落實從業個人為自己行為擔責，壓實從業人員責任意識，推動他們從被動監管向“維護個人榮譽，自律自查，主動合規守護醫保基金”轉變。這項政策從出臺到落實，彰現國家醫保溯本清源治理定點醫藥機構使用醫保基金違法違規行為決心。

在國家、地方各級醫保部門的共同努力下，醫保基金監管工作近年來成效顯著，但我們應清醒認識到定點醫藥機構醫保基金違法違規情形依然十分嚴峻，國家醫保局此次公布醫保支付管理第一批定點醫藥機構相關人員違法違規典型案例也向公眾呈現了醫藥從業騙保者的猖狂，肆無忌憚的背后揭示了部分醫藥從業者職業道德的嚴重滑坡。

為應對監管挑戰，國家、地方醫保機構需要不斷提升對定點醫藥機構使用醫保基金違法違規治理能力。溯本清源必須重視“人"的問題，醫保支付資格管理制度正是應對管理“人”的問題，是醫保基金監管創新舉措。鞭子只有抽到醫保違法違規醫藥從業人員身上才知道痛感，才知道警醒。落實醫保支付資格管理制度，提醒定點醫藥機構從業人員集體擔責個人自由的時代一去不復返，自覺自律守護醫保基金安全才是獲取更多效益的最優選擇。

當然，任何監管政策制定初衷都不是以處罰為最終目的，規范才是重點。醫保支付管理體系也絕非“一定了之”的靜態管理，而是包含準入、協議、監督、評估記分、退出等在內的全鏈條、動態化管理體系。管理“以人為本”必定也會完善評分標準規范、指標體系及建立容錯、信用修復系列配套機制。

吸取經驗教訓，堵漏洞、強內控，重培訓、勤宣教，定點醫藥機構應當積極配合醫保基金監管新舉措，進一步規范醫藥服務和收費價格等各項行為，杜絕欺詐騙保，控制成本、節約合理使用醫保基金，推動精細化、規范化管理激發高質量發展內生動力，提升質量效益，實現醫保、定點醫藥機構、患者三方共贏。

此次案例公開同時也是醫保支付資格管理制度作為醫保監管創新方式落實步入深水區的宣言。未來，隨著大數據監測、智能監管、飛行檢查等更多手段深化應用，醫保支付資格管理制度也會進一步細化措施，完善信用數據體系建設，實行更多獎懲掛鉤，讓結果應用發揮作用更加充分，與多種醫保基金監管手段結合一起，正本清源為醫療保障高質量可持續發展保駕護航。

作者 | 梁靜 荊州市沙市區醫療保障服務中心

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 劉瑩 劉新雨

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