淺談定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾的必要性和重要性

2025年9月7日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于〈醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則（草案）〉公開征求意見的公告》，就《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則（草案）》（簡稱《征求意見》進行公開征求意見。該《征求意見》兩次提到了“自查自糾”。第一次在第一章《總則》第二條【基金使用主體責任】中強調(diào)：“定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當強化自我管理主體責任，建立健全醫(yī)療保障基金安全的內(nèi)部管理制度，加強醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓，預防和控制醫(yī)療保障基金使用安全風險，定期組織開展自查自糾”；第二次在第四章《法律責任》第五十條【自查自糾】中明確：“定點醫(yī)藥機構(gòu)存在違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條的行為，在醫(yī)療保障部門發(fā)現(xiàn)有關(guān)違法使用醫(yī)保基金問題線索前，通過自查自糾發(fā)現(xiàn)并及時糾正醫(yī)療保障基金使用違法違規(guī)行為，主動退回醫(yī)療保障基金損失，未造成不良社會影響的，可以不予行政處罰。上述兩次的提及，一是定點醫(yī)藥機構(gòu)落實基金使用主體責任需要定期自查自糾，這是重要舉措；二是強調(diào)在法律責任方面，如果定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾工作落實到位會不予行政處罰。由此，充分凸顯自查自糾在基金監(jiān)管方面的重要性和必要性。

一

去年以來，國家醫(yī)保局高度重視基金監(jiān)管自查自糾工作。

2024年，國家醫(yī)保局按照寬嚴相濟的醫(yī)保基金監(jiān)管理念，首次在全國范圍組織開展定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾工作。2024年4月16日，國家醫(yī)保局等六部門發(fā)布了《國家醫(yī)保局 最高人民法院 最高人民檢察院 公安部 財政部 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕8號），該《通知》傳達了《2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作方案》，該《方案》要求：“深入開展自查自糾，國家醫(yī)保局將制定下發(fā)骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復理療等重點領(lǐng)域問題清單，各地要督促引導定點醫(yī)藥機構(gòu)對照開展自查自糾。國家飛行檢查、省級飛行檢查、市級交叉檢查都要將上述六個領(lǐng)域作為檢查重點，對自查自糾整改不到位或者屢查屢犯的，要依法依規(guī)從嚴處置”。《2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》中也明確，將自查自糾情況列為飛行檢查重點內(nèi)容，重在壓實定點機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金的主體責任。對于以上自查自糾要求，多數(shù)定點醫(yī)療機構(gòu)積極響應(yīng)，主動退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，自我管理的主動性、積極性以及醫(yī)保基金使用的規(guī)范性顯著提升。對于自查自糾不到位的機構(gòu)則給予公開曝光。2024年11月23日，國家醫(yī)保局公眾號公開曝光了2024年飛行檢查中，部分醫(yī)療機構(gòu)對自查自糾敷衍應(yīng)付，對已提供清單的問題不主動自查整改，履行自我管理的主體責任嚴重不到位的案例，以此警示督促各定點醫(yī)療機構(gòu)要持續(xù)開展自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)問題、退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，切實履行好自我管理主體責任。

2025年1月11日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《關(guān)于開展2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作的通知》，要求：“2025年3月底前，各級醫(yī)保部門組織自查自糾；2025年4月起，開展抽查復查。即國家醫(yī)保局將對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查，目前，該項工作正在進行中。

2025年自查自糾工作較2024年自查自糾而言，范圍更廣，即自查自糾的主體，從定點醫(yī)療機構(gòu)一類主體，延伸至定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩類主體；自查自糾的范圍，從心血管內(nèi)科等6個領(lǐng)域，擴圍到9個領(lǐng)域?qū)φ兆圆榈膯栴}清單；問題清單的顆粒度更細，即各地在國家醫(yī)保局制發(fā)問題清單基礎(chǔ)上，結(jié)合本地醫(yī)保管理政策進行本地化部署，形成更符合實際的定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾問題清單；處理力度更大，不僅要處理機構(gòu)也要處理到人，即2025年4月起，國家醫(yī)保局將對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查，對自查自糾不認真、敷衍塞責，或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫(yī)藥機構(gòu)，予以從重處理、公開曝光；按照有關(guān)要求與紀檢監(jiān)察機關(guān)加強信息貫通；對相關(guān)人員，按照《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》的要求，進行支付資格記分管理。

二

為何要自查自糾？怎么做？

國家層面基于基金監(jiān)管寬嚴相濟的需要，在《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》中強調(diào)，要強化定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責任，要求定點醫(yī)藥機構(gòu)及時開展自查自糾。

通過規(guī)范自身診療服務(wù)行為、規(guī)范醫(yī)保基金使用行為來守護人民群眾“看病錢”“救命錢”。

醫(yī)保部門總結(jié)歷年檢查情況，形成問題清單，引導定點醫(yī)療機構(gòu)主動對照自查，通過自我管理提升醫(yī)保基金使用規(guī)范化水平，這是引導定點醫(yī)療機構(gòu)落實自我管理主體責任的重要舉措。自查自糾整改落實情況將與日常監(jiān)管工作“真掛鉤”，自查自糾認真整改到位的，可以視情況考慮將來減少現(xiàn)場檢查頻次。整改不認真不到位的不僅要從嚴從重處理，還要作為監(jiān)管重點對象。因此，廣大定點醫(yī)藥機構(gòu)務(wù)必提高思想認識、強化責任擔當，主動扎實做好自查自糾工作。

定點醫(yī)藥機構(gòu)開展自查自糾，要對問題清單逐一核對，對診療行為、診療費用逐條分析，對自查自糾發(fā)現(xiàn)的問題要一一對應(yīng)到結(jié)算清單的具體明細，形成自查自糾情況報告，及時退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金。日前，醫(yī)保部門對于自查自糾工作在國家層面不僅給出了問題清單，而且為實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移，國家醫(yī)保局已經(jīng)六連發(fā)智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則和知識點，旨在幫助定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員熟悉掌握醫(yī)保基金監(jiān)管規(guī)則，通過智能化方式主動合規(guī)、持續(xù)合規(guī)。定點醫(yī)藥機構(gòu)可以將智能監(jiān)管“兩庫”置于本機構(gòu)智能提醒等信息化系統(tǒng)中，也可以對接醫(yī)保部門智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒功能模塊，對醫(yī)保基金使用行為開展自動提醒和自查自糾，將不合規(guī)的行為消除在“萌芽”階段，從源頭上減少使用醫(yī)保基金違法違規(guī)行為發(fā)生。

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，合理使用和維護醫(yī)保基金安全是定點醫(yī)藥機構(gòu)不可推卸的責任。筆者認為，自查自糾并非階段性任務(wù)，而是貫穿醫(yī)保基金使用全流程的常態(tài)化要求。從2024年聚焦6大領(lǐng)域，到2025年擴圍至9大領(lǐng)域、主體由定點醫(yī)療機構(gòu)延伸至定點零售藥店，政策導向是清晰的，主動合規(guī)是必然趨勢，而敷衍整改則是掩耳盜鈴，絕不可取。

因此，定點醫(yī)藥機構(gòu)可借助各級醫(yī)保部門下發(fā)的問題清單，特別是目前國家醫(yī)保局下發(fā)的智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則和知識點，將自查自糾融入日常管理中，從被動整改轉(zhuǎn)向主動預防，筑牢基金安全防線。這不僅是保障醫(yī)保基金安全的重要舉措，同時也是實現(xiàn)自身健康可持續(xù)發(fā)展的長效路徑。

參考資料：

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作者 | 趙鐵柱（包頭市醫(yī)藥采購服務(wù)中心）

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 符媚茹 高鵬飛

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