速看！事關(guān)昆明職工醫(yī)保“門(mén)診共濟(jì)”

近日，“職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)”成了熱詞。什么是門(mén)診共濟(jì)？“共濟(jì)”后，對(duì)參保職工待遇有哪些主要提升？對(duì)個(gè)人賬戶(hù)有何影響？自己的醫(yī)保如何“共濟(jì)”給家人……針對(duì)群眾關(guān)心的熱點(diǎn)問(wèn)題，記者邀請(qǐng)昆明市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行解讀。

問(wèn)：什么是“門(mén)診共濟(jì)”？

答：通俗來(lái)說(shuō)，門(mén)診共濟(jì)有兩重含義，一是統(tǒng)籌共濟(jì)。現(xiàn)在實(shí)施的門(mén)診共濟(jì)最重要的改變就是發(fā)揮統(tǒng)籌基金的共濟(jì)作用，對(duì)參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的普通門(mén)診費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，使門(mén)診就醫(yī)患者也能享受到統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)待遇。二是賬戶(hù)共濟(jì)。實(shí)施“門(mén)診共濟(jì)”后，參保職工個(gè)人賬戶(hù)可由配偶、子女、父母共濟(jì)使用，提高了個(gè)人賬戶(hù)使用效率，加之明確提出可用于居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助個(gè)人繳費(fèi)、商業(yè)健康保險(xiǎn)繳費(fèi)等，從另一個(gè)方面為參保人納入多層次醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)打開(kāi)了方便之門(mén)。

問(wèn)：“門(mén)診共濟(jì)”政策適用的人群？

答：昆明市正常參保繳費(fèi)的職工醫(yī)保參保人員（含靈活就業(yè)參保人員）均在保障范圍內(nèi)。

問(wèn)：“門(mén)診共濟(jì)”實(shí)施后，對(duì)參保職工待遇有哪些主要提升？

答：1.門(mén)診就醫(yī)有保障。符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的門(mén)診費(fèi)用可得到統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)；

2.個(gè)人賬戶(hù)支付范圍擴(kuò)大，一是參保人可與配偶、父母、子女共同使用個(gè)人賬戶(hù)支付政策規(guī)定范圍內(nèi)的相關(guān)費(fèi)用；二是除了支付符合醫(yī)保政策規(guī)定內(nèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用外，還可以用于參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)及購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。

問(wèn)：職工門(mén)診保障指的是哪些？具體規(guī)定是什么？

答：1.門(mén)診保障包括：職工醫(yī)保普通門(mén)診（含門(mén)診檢查）、門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊病、急診搶救（含院前急診搶救）、國(guó)家醫(yī)保談判藥品門(mén)診保障、日間手術(shù)。

2.具體待遇規(guī)定：

（1）普通門(mén)診：

職工參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診就診，產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱(chēng)政策范圍內(nèi)費(fèi)用），納入普通門(mén)診保障。每次普通門(mén)診就診結(jié)算，政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)30元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90元。在職報(bào)銷(xiāo)比例：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。

退休人員支付比例高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn)。年度最高支付限額為6000元，與年度最高支付限額分別計(jì)算。超過(guò)6000元的普通門(mén)診政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金支付比例報(bào)銷(xiāo)，與年度住院最高支付限額合并計(jì)算。（在職職工在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本統(tǒng)籌基金支付比例分別為91%、88%、85%；退休人員支付比例分別為95%、92%、89%，符合政策范圍內(nèi)的大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助支付比例為90%。年度住院最高支付限額為50萬(wàn)元。）

（2）慢性病：

起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例統(tǒng)一為80%，單一病種最高支付限額為2000元（其中精神病最高支付限額為3000元），每增加一個(gè)病種增加1000元統(tǒng)籌基金支付限額，年度最高支付限額5000元。

（3）特殊病：

起付標(biāo)準(zhǔn)880元，在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上政策范圍內(nèi)費(fèi)用按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行（其中慢性腎功能衰竭和重性精神病門(mén)診特殊病費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例為90%）。

（4）急診搶救（含院前急診搶救）

根據(jù)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別按住院待遇報(bào)銷(xiāo)，急診搶救3日內(nèi)在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)與住院起付標(biāo)準(zhǔn)合并累計(jì)計(jì)算。

在120救護(hù)車(chē)上發(fā)生的院前急診搶救費(fèi)用，不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇報(bào)銷(xiāo)。

（5）國(guó)家談判藥品

每種談判藥每年按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)（目前為880元）支付一次，在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診扣除先行自付費(fèi)用（目前為10%）后超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上政策范圍內(nèi)費(fèi)用按照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行。

（6）日間手術(shù)：

經(jīng)向衛(wèi)生健康部門(mén)備案的云南省三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及二級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定開(kāi)展符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的日間手術(shù)，起付標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行；報(bào)銷(xiāo)比例按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。

問(wèn)：職工門(mén)診統(tǒng)籌如何報(bào)銷(xiāo)？

答：依托全省統(tǒng)一建設(shè)的“智慧醫(yī)保”平臺(tái)，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用可以實(shí)現(xiàn)“一站式結(jié)算”，即參保職工就醫(yī)購(gòu)藥后，通過(guò)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，只需要按照系統(tǒng)提示支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分即可完成“門(mén)診共濟(jì)”的即時(shí)報(bào)銷(xiāo)結(jié)算。

問(wèn)：“門(mén)診共濟(jì)”實(shí)施后對(duì)個(gè)人賬戶(hù)有何影響？

答：“門(mén)診共濟(jì)”實(shí)施前，個(gè)人賬戶(hù)的劃入由個(gè)人繳納和單位繳納的一部分共同計(jì)入（靈活就業(yè)人員都由個(gè)人繳納），政策實(shí)施后，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，具體為：本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%（已包含昆明市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)中應(yīng)由個(gè)人賬戶(hù)劃入部分）。退休人員個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)并未減少，依然為本人基本養(yǎng)老金的4.5%劃入。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門(mén)診共濟(jì)保障，提高職工參保人員門(mén)診待遇。

問(wèn)：個(gè)人賬戶(hù)如何實(shí)現(xiàn)“親屬共享”？

答：參保人員可通過(guò)“云南醫(yī)保”微信小程序或到參保所在地的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口自愿為其配偶、父母、子女進(jìn)行個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)綁定。綁定人員分授權(quán)人和使用人，授權(quán)人為個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)綁定的申請(qǐng)人，使用人為授權(quán)人的配偶、父母、子女，僅限于云南省內(nèi)參保人員。

個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診共濟(jì)綁定操作流程↓

問(wèn)：異地就醫(yī)是否可以享受職工門(mén)診待遇？

答：可以享受。符合醫(yī)保規(guī)定的各類(lèi)異地就醫(yī)參保職工，可以在備案后到統(tǒng)籌地區(qū)外的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，普通門(mén)診待遇實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。就醫(yī)時(shí)未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，參保人憑其醫(yī)保憑證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。

問(wèn)：門(mén)診共濟(jì)后的“親屬共享”是否意味著“一人辦醫(yī)保，全家享待遇”？

答：并非如此。1.親屬僅限于參保人員配偶、父母、子女，且原則上限于云南省參保人員；2.“親屬共享”指的是共用、共享其個(gè)人賬戶(hù)，僅用于支付符合醫(yī)保政策規(guī)定內(nèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用、參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)及購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。不能共享、共用參保人本人享受的醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)及在其參保基礎(chǔ)上的附加福利和各類(lèi)其他保障待遇。特別要提示的是，如果違反此規(guī)定共用共享了涉及到統(tǒng)籌基金支付的相關(guān)待遇，則涉嫌違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，相關(guān)部門(mén)將按照法律法規(guī)對(duì)其行為進(jìn)行處理。

問(wèn)：昆明哪些機(jī)構(gòu)可享受門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇？

答：全市各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及“雙通道”定點(diǎn)零售藥店（可在昆明市醫(yī)療保障局官網(wǎng)查詢(xún)）憑處方可享受門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇。